医院评审被认可为一种行之有效的医院管理手段，其目的和本质是巩固提升医疗服务质量，不断提高医院科学管理水平，促进医院标准化、规范化、科学化和现代化医院管理制度的建立。医院等级本身就代表着医院技术能力、管理水平、服务质量的高低，决定着医院建设的高度、广度和深度。所以，医院要想不断提升自己就要及时、精准地接轨标准，推动医院的晋升等。

一、医院评审对医院发展的促进作用

如何评价一家医院的医疗服务能力、医疗质量和经营效益等关键指标？如何向业务主管部门、同行、患者反映医院的综合实力和技术水平的能力？这就需要一个科学的、客观的、公正的评价体系，医院评审便顺势而生。

从1995年开始，我国结合国家国情、医疗服务的特点制定了《医疗机构评审办法》，确定了医疗机构评审的基本原则、方法和程序，开展医疗机构评审工作；2011年制定发布了《医疗评审暂行办法》和《三级综合医院评审标准（2011版）》；2020年印发了《三级医院评审标准》；2022年，在《三级医院评审标准（2020版）》上进行了更新，医生评审的新标准诞生。

医院参加医院等级评审既是各级行政业务主管部门的要求，又是医院实现健康可持续发展的必要举措。因为医院在迎接医院等级评审和创建更高等级医院的过程，能对医院原有的管理系统起到"鲶鱼"式搅动作用，促进医院发展。

总结来说，医院评审对医院的作用主要表现在以下几个方面。

（1）借助外力的倒逼作用找到自身的建设方向和突破口

医院等级评审或复评，能够让医院了解自身与发展较好的医院之间存在的差距，从而找到建设的方向和突破口。同时，还能让医院避免盲目乐观，防止偏离医疗服务本质。

（2）让医院的全体员工保持积极的工作状态

周期性的医院评审相当于为医院的发展树立靶心、明确方向，能够让全体医务人员时刻保持准备迎检的状态，时刻保持应有的工作紧张度。这样可以从根本上消除医务人员的疲惫状态和松懈心理，确保医院能够持续地为患者提供相对稳定或品质更高的医疗服务。

（3）提升医院品牌形象，扩大医院的影响力

医院等级层次是医院品牌的"硬壳"，是医院声誉的"无声"代言人。我国医院被划分为3个等级，从低到高依次为一级、二级、三级；每个等级再划分为甲、乙、丙，三级甲等是等级最高的医院，其次的三级乙等，后面的等级以此类推。医院等级的高低一方面标志着服务能力和技术水平的高低，另一方面是患者选择就医的先后顺序，是患者心目中口碑信赖的排序。所以，一些医院为了提升品牌形象，扩大医院的影响力，吸引更多的患者，会积极地参与医院评审，力争提升医院的等级。

（4）为医院赢得更多利益。医院等级评审使医院能够跻身更高的目标层级，而层级越高意味着医院能获得的利益越多。医院等级越高意味着医院的收费标准可以更高，员工整体待遇能得以提升；医院等级越高便可以获得更优政策，在这些政策的扶持下医院可以购置更加高端的设备，享受更多科研项目资源；医院等级越高意味着医院拥有更大的平台及声誉，能够吸引更多的医疗人才；医院等级越高意味着医院的美誉度会相应提升，将会有更多的病源选择来医院就诊，医院就能得到进一步发展。

二、新标准对医院发展的"好"与"坏"

（1）新标准对医院发展的利好

与旧标准相比,新标准直观的变化是更"薄"了。新标准共有3个部分107节，设置364条标准和检测指标，与旧标准相比减少了84条标准和检测指标；医疗服务能力与质量安全检测数据部分共设80节154条，与旧标准相比减少了86条。但是新标准也变"厚"了，新标准对现场评审从原来的183条增加到185条。新标准"薄"与"厚"变化中蕴藏着对医院发展的4点利好。

①明确医院建设的重要方向。新标准最大的改变是数据前置审查。新标准的第二部分内容为医疗服务能力与质量安全检测数据部分，"内容包括医院资源配置、质量、安全、服务、绩效等指标监测、DRG评价、单病种和重点医疗技术质控等日常检测数据，数据统计周期为全评审周期。本部分在评审综合得分中的权重不低于60%"。数据前置审查表明对医院进行评审时不是评价某一年的"突击"数据、"迎检"数据，而是评价周期内的不间断数据。新标准的第三部分为现场检查部分"用于对三级医院实地评审以及医院自我管理和持续改进。本部分在评审综合得分中的权重不高于40%"。现场检查不仅所占比例不超过40%，而且没有再进行A/B/C/D/E档的设置，现场评审只有达标和不达标两个标准。

虽然新标准中把数据达标的区间值设定和现场检查的落实细则留给了省级卫生管理部门，但这也明确要求各省要结合本地特点，遵循"标准只升不降，内容只增不减"的原则。另外，从这些标准、原则可以预判，未来这些数据的达标值一定是区域内的相同等级医院的中位值或者及格值，现场检查的达标线一定是三级医院必须要达到的基本标准。所以，新标准实际上已经指明了三级医院建设的主要方向，成为医院发展的风向标。

②减轻迎检的工作量。相比旧版标准，无论从条款数还是页码数都有大幅度压缩。新版标准的现场评审部分压缩为24节185条，而且只占40%以下，对评审结论的作用明显下降。新标准一方面整合了原标准中的重复条款，另一方面对原标准中操作性不强，或者可以用日常数据监测替代现场检查的条款进行了剔除或调整。这样做无疑减轻了医院迎检的工作量，把更多的精力放在提升医疗质量工作中。

③增加医院等级的含金量。在新标准的实施下，未来三级医院评价的重心将放在代表医院医疗质量核心的数据上，并且会连续性、不间断地进行监测。这样医院的违规操作的空间不再存在，医院将无法作假。这种情况下，医院等级所代表的价值就更容易辨识，三级医院的含金量才能货真价实。

④塑造过硬的医疗品牌。得益于信息技术、人工智能技术、云技术、物联网技术等新一代信息技术的广泛运用，过去一些依靠专家主观评定的质量标准可以通过数据进行定量评价。这就排除了过去评审结果与专家的主观感受密切相关，非理性因素较大，同时也堵住了权力寻租的空间，让评价的结果更具公信力。从这个角度看，新标准等于从另一个角度让医院等级的评定更具品牌宣传力，医院之间的"人为"差别就会大幅减少，医院等级中包含的技术水准、服务价值就更容易被患者认可。

（2）新标准对医院发展的"坏"

新标准带给我们最大的感受是众多的数据指标，这些数据指标是平时"干"出来的，而不是临时"做"出来的，更不是靠人情关系"寻"来的。平时每一次的"小考"成绩就是医院评审"大考"的结果，这就要求医院要不断加强内功的修炼，把战略目光从外围转到内外并重，而这对医院管理能力的要求和挑战更大。

①对医院的医疗质量要求更高。新标准在保持2020年版标准的基础上，融入了近些年来颁布实施的法律、条例、规章相关内容，以及医保支付方式改革、分级诊疗体系建设、现代医院管理制度建立等要求，并对医疗服务安全设置了154条监测指标，融入了DRG评价、单病种和重点医疗技术质控等日常监测数据。这些评审条款击中不少医院医疗质量管理的"七寸"，也是大部分医院质量管理受人诟病最多的地方。因此对大部分医院而言，对标新标准，相当于一次"刮骨"过程，能否起到"疗伤"的效果，要看医院投资者在战略上的调整和管理层战术上的执行效果，考验的是整个医疗质量管理团队的凝聚力、执行力和持久力。

②对医院的信息化建设水平要求更高。新标准有超过60%比例的评审内容集中在数据评价方面，这些数据是集4年周期形成的综合体现。对于不少医院，尤其是民营三级医院而言，他们在数据这一点上并不占优势，主要是因为信息化建设的成本高昂，产品换代、软件更新、功能开放等费用动辄上百万元甚至上千万元，一般医院很难承受这种经济压力。虽然新标准中没有明确标注信息化建设的具体要求，但是数据的获取、上传、分析本身就代表着医院信息化建设的水平，大多数医院都想在这方面表现得更好。如果三级民营医院对数据的获取、分析还依赖于手工统计，其效率必然低，因此就更谈不上管理的精确性、精准性和科学性。同时，数字背后反映的质量问题将难以被发现，揭示的管理规律就不会被重视，数据指标的"管理"作用就得不到体现，也就等于输在了起跑线上。因此，未来三级医院，尤其是三级民营医院的信息化建设投入会逐渐增多，从另一个角度看就是增加了医院的运营成本。

③对医院的把关定向能力要求更高。新标准中设置了25条评审前置条款，部分省市还结合实际增加了其它条款。前置要求主要在依法设置与执业、公益性责任和行风诚信、安全管理与重大事件，是医院管理的"负面清单"。与其说这些标准是医院评审的"高压线"，不如说是针对近些年来医院中屡发各类问题的"警戒线"。对于公立医院来说，这些标准是"底线"；对于民营医院来说，这些标准是"界线"，总之这些标准是对医院把关定向能力提出了更高的要求。

④对医院人才的质量要求更高。对于医院来说，医疗服务和疾病诊治需要专业的医疗人才来完成；医院战略规划，运营、行政后勤管理需要专业的管理人才来配合，两者缺一不可。也就是说，医院要想在等级评审中获得好成绩，实现晋级升等，就要吸引、培养、留住更多人才。这对于已经在医疗人才市场捉襟见肘的部分民营医院来说，无疑是雪上加霜。

综上所述，新标准对三级医院，尤其是三级民营医院的挑战与机遇并存。对还没有完成华丽转身的大多数三级医院来说压力更大、担子更重、经营更难。但从医院发展的大战略、大方向、大形势来考虑，却是一件利好的事。因为大浪掏沙剩下的是金子，同样的道理，新准评审后的三级医院将是医疗行业中的佼佼者。他们的出现将彻底扭转患者对医疗的成见，树立良好的医疗新形象、新口碑，这才是政府、患者和医疗服务市场乐见的局面。

三、新标准下医院如何参与评审

虽然新标准对医院发展有利有坏，但是给医院带来的利益始终大于弊端，所以大多数医院都会积极地参与到晋级升等到，期望实现等级。那么，医院如何才能实现晋级升等呢？又或者医院如何通过新标准的等级评审呢？

对于三级民营医院来说，因其发展时间短、制度不健全、流程不合理、执行不到位、质量管理水平普遍不高等原因，不单晋级升等难度更大，甚至一些三级甲等综合医院会被"拉下马"。医院等级评审已然成为所有三级医疗机构面临的共同难题。所以，下面从三级民营医院的视角展开介绍"医院如何实现晋级升等或平级平等"。

早在《三级综合医院评审标准（2011年版）》中，就已经把评审的主导思想确定为"要坚持'以人为人''以病人为中心'，走以内涵建设为主、内涵与外延相结合的发展道路"。国家《三级医院评审标准（2022版）》又对这个内涵进行了量化，那就是评审标准的"第二部分医疗服务能力与质量安全监测数据"，这个数据是所有参与评审医疗机构的"门槛"，跨过这个"门槛"就是新天地，跨不过这个"门槛"就会被"拉下马"。因此，新的医院评审标准的重心从过去的现场评审部分转移到"医疗服务能力与质量安全监测数据"部分。当然，其它部分依然重要，特别是第一部分"一票否决"项目。下面，依据三级医院评审的三个步骤逐一进行分析。

第一步：前置要求部分要明确，一票否决须避免。

三级医院参与医院等级评审的第一关是前置要求部分合格。

前置要求部分共设3节25条评审前置条款。很多省份在此基础上增加了一些限制性条款，例如国家绩效考核等级要求、电子病历要求、医疗机构不良行为扣分要求。前置要求的评审规则均是医院在评审周期内发生一项及以上情形的，就会被取消原等次，按照"未定等"管理。因此，所有三级医院应把前置要求中各个条款作为医院的"底线"、"红线"、"高压线"来管理，尤其是防范安全管理与重大事件、严重职务犯罪或严重违纪事件和骗取医保基金行为。民营医院要着重防范非法执业、承包科室和广告违法等问题。总而言之，各三级医院要时刻保持警惕，把前置条款的内容贯穿于医院管理的全过程，一旦有任何苗头，要坚决果断予以铲除。

第二步：数据评价部分要明确，能力建设定生死。

当前置要求审查合格后，就进入三级医院评审最核心的第二部分--医疗服务能力与质量安全监测数据，占比达到60%。

理论上，第二部分评审结果决定三级医院评审的成败。该部分通常会评价一个周期，即最少4年的医疗数据情况。不同于2011版的医院评审标准，可以依靠最后一年完善、补充的"冲刺"形打法，新标准需要有"内功"和硬实力。在第二部分安全数据中评价中，可以运用一句口诀来总结"人力资源要达标、服务能力是关键、专科建设求突破、病种建设须托底、限制技术可冲刺"。

在人力资源配置方面，医院要对照国家、省、市对医院所有人员的配置要求，如床护比、医护比，以及药学、门急诊、重症医学科、感染控制科等专科人员要求，并严格按照要求进行资源配置。需要关注的是，对于医院人员总床位的计算，不是按照医院编制床位或批准床位数，而是依据医院住院患者数计算出的平均床位数。所有人力资源数据不是医院名册的内容，而是医院人力资源系统中的数据。一些未在医院人力资源系统的人员均不计算在内。

医疗服务能力概括的是一家三级机构的服务量、服务质量和服务内涵，是二部分数据评审核心中的核心的，没有什么所谓的"窍门"。这些数据基本都来源于医院的病案首页，取决于医院救治的患者数和疾病种类，以及病案首页规范填写的管理。而收治病种数量、住院术种数量、DRGs、CMI、时间指数、费用指数这六项指标又是第二部分数据中核心，应成为所有三级医疗机构评审的中心点。实际上，提升这六项能力会同步提升整个第二部分数据的得分。同样，这六项能力下降也会拖累整个二部分的得分。因此，各家医疗机构要把这六项能力作为重点工程来抓。需要注意的，对这六项能力的评价规则和运用分组器与国家公立绩效考核评价规则、医保支付分组规则是不同的，需要有独立的系统进行评价。

在医院的专科建设上部分，通常设置了18个专业，包括药学、护理、感染、检验等，未来会陆续增加一些专业。对这些专业的评价实际上很容易。除了一些有明确规定的指标要求外，其它指标在与同行、同科的比较中，一般相对容易得分。通常，由各专科对照自己本地区、本区域各专科建设实际进行提升。

在病种建设方面，主要考察单病种数质量情况。这一部分其实与医疗服务指标有交叉，一旦机构的DRG组数、CMI值较高，意味着机构单病种覆盖的面较大，各病种的患者数量较多。这是部分"达线"三甲医院和"三乙"医院的共同"痛点"、"难点"，会让人有一种管理的"无力"感。但作为数据评审的关键环节，医院必须针对薄弱科室、薄弱病种进行系统攻关，把能拿的"分"拿回来。

在限制技术评价部分，这部分的分值占比不高，而且多是器官移植、质子放疗这些顶级的手术、较好的设备，仅一些大型三甲医院能做。因此，医院可以本着"锦上添花"的思维，抱着努力争取，有序建设的心态，客观看待这一部分的失分。

第三步：现场检查部分要做到，日常管理要对标。

第一、二部分均达到规定的要求后，就进入第三阶段现场检查的评审。这部分基本的评价内容与2011版基本相同，只是评价的尺度和要求稍有不同。对于这一部分的评审主要考察医院日常管理，涉及到党的建设、医疗质量、各专科专业、信息、后勤等等。由于涉及的内容、条款量大，可以借助2011版的评审经验，按照以下措施实施。

（1）统一思想认识，定下发展决心

参加医院等级评审是必须的，还是可选项？特别是医院定下晋级升等目标后，医院全体员工会对这项工作提出诸多疑问。这些战略性的决策问题需要医院的高层，甚至是医院的一把手、投资人来回答。只有医院的管理层把决心定下来，后续人、财、物的追加投入有着落，才能够与管理层、全体员工形成一致的方向认同感。这样，等级医院评审过程中遇到的高薪引进人才问题、基础设施改造问题、医疗收益为医疗质量让位等问题才能得到战略支持和战术配合，一些具体细节问题才能够得以落实，最终所有问题才能得以解决，等级医院评审各项工作才能有序地推进。

（2）建立各级组织，夯实迎评基础

确定战略方向后，一支精干高效的运行体制就是成了医院评审成功的关键，为此医院需要做好以下几件事。

①创建各级组织。医院首先要创建工作领导小组，制定详细的工作制度和实施方案。每个职能部门和科室要指定创建联络员，共同组成一支创建团队。创建团队要利用OA平台及微信群、企业微信等方式，及时把医院整体创建工作的各项任务、要求等传达到每名员工，让每项工作有人计划、有人实施、有人督促、有人改进。

②对评审内容进行解读、分解。各级组织要对现场检查部分的条款和评审细则逐条解读、分解，并指定负责部门、负责人，确定完成标准和时限。分解内容时可以一项条款一人负责，也可以一项条款多人负责，或者多人负责多项条款。

③召开各类会议，进一步统一思想。创建工作的院级大会不是一次、两次、三次，而是贯穿于整个创建过程，而且每次会议必须通报创建工作情况、必须强调创建工作要求、必须评价创建工作进展，逐渐从思想上让各组织成员都重视这项工作，形成自觉行为。

④引入激励机制。医院要将奖惩机制应用到等级医院评审工作中，结合实际制定《医院评审管理奖励与问责实施办法》。通常要奖励医院普通员工，惩罚医院中高层，让一线员工的工作得到承认和赞赏，有效地提升工作积极性。但具体奖励惩罚要根据医院的实际情况以及期望达到的效果而定。

（3）完善质量体系，坚持自查整改

大多数医院的医疗质量管理水平的改进需要从建立规章制度开始。基于这种认知，在完善质量体系方面做了以下几项工作。

①设立委员会，落实工作制度。医院应严格按照等级医院评审要求，坚持院科两级质量管理，按照决策层、控制层、执行层等3个层面设立委员会，落实各项专业委员会的工作制度，以系统管理推动全面质量管理。

②下发相关资料，组织学习培训。医院应修订下发《应知应会手册》《医院规章制度汇编》等资料，并采取集中与分散的方式，组织各级各类人员进行学习、培训和考核，做到条款熟知，标准吃透，规章弄清。

③自查整改，持续提升。医院相关负责人会认真查找医院质量管理中存在的薄弱环节，分析重点、疑难问题。然后通过召开多部门、跨科室协调会，对存在的问题下发整改通知书，追踪措施落实和效果评价，确保创建工作的有效开展。

（4）创新管理机制，突出以点带面

医院评审关键在于人才，既要有从事各专业、专科的各类人才，也要有精通评审细则和工作的专业人才，需要从多个方面引入和借用。

①引入外智力量。医院可采取"请进来，走出去"的办法引入外智力量。"请进来"是指邀请省内外医院管理专家来院进行专题培训，介绍参评经验和体会；"走出去"是组织多批管理人员参加国家、省、市的医院质量持续改进管理培训班，并到部分医院学习参观，提升自身创建的能力和水平，为评审达标奠定夯实的基础。

②督促问题整改。只有暴露问题，才能从根本上解决问题，所以，医院始终坚持发现问题比解决问题更重要的原则，鼓励职能机关和科室查找自身不足，并要求职能机关对照评审细则加大检查力度，形成上下齐心找问题的氛围。此外，医院坚持以问题为导向，通过开展多部门联协会议、专题讨论会、科室协调会等形式，明确责任部门及牵头领导，组织专人督促各科室制定整改措施和整改时限，并实时追踪整改进度，使医院各类质量与安全问题得以及时发现并有效解决。

③全员参与培训。实施全面培训时要做以下几项工作：明确科室主任为本科室培训工作的第一责任人；针对评审标准中需培训的200余项条款，医院制定总体培训计划和目录；各职能部门围绕本专业需重点掌握的内容拟定院科两级培训计划，全院实行分级分层分批培训；对医院评审必须掌握的应知应会理论知识和操作技能进行汇总分类，利用院周会、早交班，院晨会、三基三严培训会等进行辅导讲解，着力解决创建中的热点、难点和疑点问题；定期督查培训效果，随机抽问提问，发现的问题实现定向整改督促，有效提高了医疗质量管理知识的知晓率。

④实施对口负责。启动院领导对口负责活动，建立对口责任清单，每名院领导负责包干几个临床或医技科室，并定期组织责任科室的评审督查。督查的主要工作是关注上一次遗留问题解决情况，通报本次检查需要重点解决的主要问题，最终的检查情况由创建办统一在医院内网公布。这样能够促进临床一线科室对评审标准的理解和掌握，充分发挥院领导在三级医院创建中的引领作用。

⑤打造样板科室。通常，医院的科室主任对按照医院等级评审要求管理科室能力会存在参差不齐的现象。对此，医院从内科、外科科室中各选择了一个骨干科室，精心打造成"样板"科室，让其它科室学习有标准、工作有标杆、质量有对比，发挥"样板"科室的引领作用，助推科室医疗管理质量的全面提升。

（5）狠抓重点环节，促进质量提升

医院质量是现场检查的核心，医院要将时间、精力、物力、财力、人力聚焦在关键环节，这样能够能更大程度上促进医疗质量提升。

①抓核心制度。核心制度是医院制度中的核心，在诊疗过程中使用频率最高，是医疗质量管理的"牛鼻子"，因此必须牢牢抓住。医院要始终把18项核心制度作为主抓手，至少每个月组织一次全院范围内的核心制度落实检查，重点关注容易被社会办医院忽略的病历书写制度，疑难危重病例讨论制度、三级查房制度等，还有坚持不好、容易反复的手术安全核查制度等工作，以便及时通报问题，限时整改落实，提升医疗质量。

②抓过程管理。管理要有痕可查，过程要有迹可循，否则就难以证明落实过程，更难以判定落实效果。因此，医院应要求所有管理工作要有痕迹，检查督促要有标准，数据分析要有来源，自查问题要有依据，汇总分析要有措施，总结报告要有成果，全面体现管理过程。

③抓病历质量。病历记载着全部的医疗活动，是观察、了解、评判医疗质量高低的窗口。医院应始终把提升病历质量作为评审工作的重点，严格执行病历记载的时限要求，开展运行病历、终末病历质控，把甲级病案率、三日归档率纳入院级考核体系。对于问题突出的个人和科室会实施"焦点访谈"，对突出问题实行"媒体"曝光，以保持病历质量监管的"高压"态势，促进病历书写水平的整体提高。

④抓关键环节。等级医院评审条款中明确把手术室、产房、新生儿室、血透室、ICU等纳入关键环节，把危急值、处方质量、抗菌药物使用、患者安全等作为重点内容，把临床路径和单病种质量管理作为常规工作。基于此，医院应按照要求对上述关键环节、重点内容和常规工作会进行定期和不定期的检查，一旦发现问题便及时责令限期整改，并且会持续优化改进流程。对于涉及多科室协作的事宜，职能部门会主动靠前工作，优化工作流程，盯住末端落实，突出细节管理，以"小"质量的提升带动"大"质量的跃进。

⑤抓授权管理。各类人员的权限问题是民营医院易忽视的一个方面。每项技术、操作，每名医务人员都可能涉及到权限问题，因此，医院要按照相关规定，根据岗位条件设置资质审查条件，制定了授权管理制度与流程，建立了手术医师分级授权、麻醉医师分级授权、腔镜操作授权、介入诊疗医师授权、重症医学医师授权、高风险诊疗操作技术授权等 10多项医疗授权工作。此外，医院还应对医院开展的新技术、新项目的安全性、合理性及有效性等进行广泛讨论和伦理论证并严格准入，同时建立医疗技术管理档案和医疗人员技术档案并进行跟踪管理。

⑥抓风险防范。对一些疑难病例、高风险手术、特殊患者等进行管控，广泛开展全院范围内的病历大讨论，术前大讨论和治疗前期、治疗期、治疗后期的多学科协作；对住院超 30 天、非计划二次手术、非计划再次入院，有纠纷隐患的特殊患者予以高度关注；职能部门参与重点手术患者、疑难病例的全过程诊疗活动，靠前做好保障工作，及时化解各种医疗隐患和纠纷。对已经发生的医疗纠纷，组织专家讨论分析并定性，严格按照规定追究当事人的责任，对发现的共性问题要组织质量追踪，有效地减少了医疗纠纷和赔偿额度。

总之，新标准下医院评审工作是一项系统工程，它检验着医院的整体医疗能力水平、管理水平，并纳入到与同行的比较中，需要每家医院结合医院的实际，找出自己的差距和"弱点"进行系统的设计和有序推进，方能在新标准评审中占据主动，切实发挥以评促建、以评促管，评建结合的评审目的，全面提升医院高质量发展的能力和水平。