提示：现在部分医院出现严重的亏损，都在犯难一个问题，"亏损"情况下绩效可不可以发？"亏损"状态下就是发绩效该如何发？

近年来，医院的经营状况成为了社会关注的焦点。根据国家卫健委公布的数据，全国公立医院的整体亏损率高达 45%，其中，地方二级公立医院的处境尤为艰难，资产负债率居高不下，部分医院甚至面临破产危机，这一现象背后，既有医保支付方式改革、取消药占比等政策因素的影响，也与医院自身的发展方式、医疗体系布局等密切相关。一个关键问题摆在了医院管理者面前：在医院处于亏损状态时，绩效还能不能发？又该如何发？这不仅关系到医务人员的切身利益，也影响着医院的稳定运营和未来发展。

一、"两个允许"

在探讨医院亏损状态下的绩效发放问题时，"两个允许" 政策是绕不开的关键指引。"两个允许"，即允许医疗卫生机构突破现行事业单位工资调控水平，允许医疗服务收入扣除成本并按规定提取各项基金后主要用于人员奖励 。这一政策于 2017 年提出，其核心目的在于调动医务人员的积极性，提升医疗服务质量。

从本质上讲，"两个允许" 政策赋予了医院在薪酬管理上更大的自主权。在传统的事业单位工资调控模式下，医院的薪酬发放往往受到诸多限制，难以充分体现医务人员的工作价值和业绩差异。而 "两个允许" 政策打破了这种束缚，使医院能够根据自身的经营状况和人员贡献，更加灵活地制定薪酬策略。这不仅有助于吸引和留住优秀的医疗人才，也为医院在亏损状态下的绩效发放提供了政策依据。

二、医院亏损原因深度挖掘

（一）政策性因素

1.药品耗材零加成：在过去，医院可以通过药品和耗材的加成获取一定的收入，这在一定程度上补充了医院的运营资金。然而，随着药品耗材零加成政策的推行，这部分加成收入被完全切断 。医院不仅失去了这一重要的收入来源，还需要自行承担政策改革带来的成本，如药品和耗材的采购、储存、管理等成本，这无疑给医院的财务状况带来了巨大的压力。

1.医疗服务价格调整滞后：医疗服务价格的调整未能及时跟上成本的变化，许多医疗服务项目的价格无法真实反映其实际成本 。以一些复杂的手术为例，医生需要投入大量的时间和精力，承担高风险，但手术费用却相对较低，无法体现医疗服务的价值。这种价格不合理的情况导致医院在提供这些服务时，往往处于亏损状态。

1.医保 DRG/DIP 支付改革：医保 DRG（疾病诊断相关分组）/DIP（基于大数据的病种分值付费）支付改革，旨在控制医疗费用的不合理增长，提高医保基金的使用效率。然而，这一改革也给医院带来了新的挑战。在 DRG/DIP 付费模式下，医院的收入不再与医疗服务项目的数量直接挂钩，而是根据病种的分组和分值进行结算 。如果医院不能合理控制成本，提高医疗服务效率，就可能出现实际医疗费用高于医保支付标准的情况，从而导致亏损。

1.医保飞检：医保飞行检查的力度不断加大，旨在打击医保领域的违法违规行为，确保医保基金的安全。一旦医院被查出存在违规行为，如虚假报销、过度医疗等，其违规收入将被没收，并处以相应的罚款 。这不仅会直接减少医院的收入，还可能影响医院的声誉和医保额度，进一步加剧医院的亏损。

1.财政补助不到位：医院的运营离不开财政的支持，尤其是公立医院，承担着大量的公益服务职能。然而，在实际情况中，财政补助往往受到地方财政状况的影响，无法足额到位 。一些经济欠发达地区的医院，由于财政补助不足，难以维持正常的运营，不得不通过增加医疗服务收费或负债来弥补资金缺口，这无疑加重了医院的负担。

（二）内部管理因素

1.规模扩张：在住院医保报销及达标上等政策的推动下，许多医院盲目追求规模扩张，快速增加住院病床数量，相互攀比购置大型医疗设备 。然而，这种扩张往往缺乏科学的规划和市场调研，导致床位使用率和设备使用率较低，无法实现预期的经济效益。以某医院为例，其投入大量资金购置了一台先进的医疗设备，但由于缺乏相关的技术人才和患者需求不足，设备的使用率极低，不仅无法带来收入，还增加了设备的维护和折旧成本，导致医院亏损。

1.就医条件改善：为了提高患者的就医感受和满意度，医院加大了在就医环境改善方面的投入，如新建病房楼、优化门诊布局等 。这些投入虽然有助于提升医院的形象和服务质量，但也带来了巨大的成本压力。如果医院不能合理平衡投入与产出，就可能因成本过高而陷入亏损。

1.预算内控建设不健全：全面预算管理和内控建设是医院财务管理的重要手段，但许多医院在这方面存在不足。一些医院没有建立有效的全面预算管理体系，对各项收支缺乏科学的预测和控制，导致资金使用效率低下，跑冒滴漏现象严重 。同时，内控建设的不到位也使得医院在采购、收费等环节存在漏洞，容易引发财务风险。

1.成本核算管理不到位：成本核算观念滞后，仍然停留在传统的成本核算模式，为了核算而核算，不能为管理提供有价值的成本核算信息数据支持 。医院无法准确掌握各科室、各病种的成本情况，也就难以进行有效的成本分析和控制，导致成本不断增加，亏损进一步扩大。

1.绩效激励不合理：面对 DRG/DIP 付费制度改革，一些医院的绩效激励机制未能及时调整，仍然采取多做项目多收入的绩效激励方式 。在这种激励机制下，医务人员为了获得更多的绩效收入，可能会过度开展医疗项目，导致医疗费用增加。而医保部门对于超出 DRG/DIP 支付标准的费用不予支付，医院不仅需要承担这部分费用，还可能面临医保飞检和物价检查的处罚，结果导致 "增收不增效"，亏损进一步加剧。

三、亏损状态下绩效能否发放

（一）政策层面分析

根据《关于深化公立医院薪酬制度改革的指导意见》（人社部发〔2021〕52 号），"两个允许" 政策明确：允许医疗卫生机构突破现行事业单位工资调控水平，允许医疗服务收入扣除成本并按规定提取各项基金后主要用于人员奖励 。这其中的关键点在于，绩效发放需基于 "医疗服务收入扣除成本及基金后的结余"。从政策的严格规定来看，绩效发放需以医疗服务收入扣除成本和基金后的结余为前提。若医院整体处于亏损状态，即没有结余，那么理论上是不符合 "两个允许" 的条件的，也就不应发放绩效。若在这种亏损持续的情况下，仍然按照传统收支结余提成模式等与收入挂钩的方式发放绩效，很可能会被认定为违规，进而面临审计和巡查的风险。 例如，某医院在亏损状态下，依然按照以往的收支结余提成模式发放绩效，结果在后续的审计中被查出，不仅要求追回违规发放的绩效，相关负责人还受到了相应的处罚。

（二）亏损本质分析

医院亏损的原因较为复杂，可能源于政策因素，如 DRG/DIP 支付改革、医保飞检罚款、药品零加成等；也可能是内部管理问题导致的，如规模扩张、成本失控等 。对于不同原因导致的亏损，需要区别对待。如果亏损是由于政策调整等外部因素导致的，地方政府有可能会通过财政补贴或调整工资总额等方式予以支持 。比如，某些地区的医院因为医保支付方式改革而出现亏损，当地政府了解情况后，及时给予了一定的财政补贴，以维持医院的正常运营和绩效发放。而若是因为医院自身管理粗放，如成本控制不力、资源浪费严重等导致的亏损，那么就需要通过降本增效等内部管理措施来解决问题，在问题得到有效解决之前，随意发放绩效可能会使亏损进一步加剧 。例如，某医院由于盲目购置大型设备，导致设备闲置率高，成本增加，出现亏损。在这种情况下，医院没有从自身管理上找原因、降成本，而是继续发放绩效，结果亏损越来越大，最终陷入了严重的财务困境。

四、地方无工资总额管理时的应对策略

（一）争取政策支持

国家虽要求公立医院实行工资总额管理，但部分地方因财政状况或管理能力，未严格执行 。在此情况下，医院应积极主动作为。与地方卫生健康、财政部门展开深入沟通，详细阐述医院的实际运营情况、面临的困难以及绩效发放的必要性。通过提供详实的数据和案例，争取政策支持，明确绩效发放的合规边界，确保在政策允许的范围内，合理发放绩效，避免违规风险 。例如，某医院在与当地卫生健康部门沟通后，明确了在一定条件下，可以从医疗服务收入结余中提取部分资金用于绩效发放，解决了绩效发放的政策难题。

（二）自主优化分配

在政策允许的范围内，医院应结合自身实际情况，大胆创新，调整薪酬结构。充分利用 "两个允许" 政策，突破传统工资调控水平的限制，探索更加灵活、高效的薪酬分配方式 。同时，从医疗服务收入结余中提取资金用于人员奖励时，要严格遵守相关规定，确保合规操作 。比如，某医院通过优化薪酬结构，将绩效工资与医疗服务质量、患者满意度等指标紧密挂钩，不仅提高了医务人员的工作积极性，还提升了医院的整体服务水平，实现了经济效益和社会效益的双赢。

总结与展望

医院在亏损状态下的绩效发放是一个复杂而敏感的问题，需要综合考虑政策规定、亏损原因以及医院的长远发展。通过对 "两个允许" 政策的深入理解，对医院亏损原因的全面剖析，以及对不同绩效发放策略的探讨，我们可以看到，合理的绩效发放不仅能够激励医务人员的积极性，还能促进医院的可持续发展。

展望未来，随着医疗改革的不断深入，医院面临的挑战和机遇并存。医院应积极适应政策变化，加强内部管理，优化绩效体系，提高医疗服务质量和效率，实现经济效益和社会效益的双赢。只有这样，医院才能在激烈的市场竞争中立于不败之地，为人民群众提供更加优质、高效的医疗服务 。