提示：DRG/DIP支付方式基于区域总额预算管理机制，一个区域住院病种结构影响总权重/总分值结构，低倍率病种较多就会占用较多的医保基金，高倍率病种较多一样会占用较多的医保基金，多与少之间会导致对各家支付的不公平，原因何在？过分侧重CMI作为评价医疗服务能力指标是不是存在重大缺陷？如何在总额预算机制下细化高中低病种分配值得期待。

DRG/DIP支付方式下，通过分组测算权重/分值，通过费率/点值调整给医院结算，看似规则公平合理，一旦费率/点值通缩贬值，对各家都会带来不一样的影响和冲击。

一、高低倍率对医院的影响

1、区域总额预算的"零和游戏"本质

医保基金池总量固定（或增幅有限）。所有医院的总权重/总分值决定了每个权重/分值的"价值"（费率/点值）。

低倍率病种过多： 大量收治实际成本远低于支付标准的病种。虽然单个病例医院有盈余，但累积的总权重/总分值会显著增大分母，导致整体点值下降（通缩）。结果是：医院看似每个低倍率病例都赚钱，但整体点值贬值后，可能侵蚀了高成本病例的合理补偿，甚至总体亏损。

高倍率病种过多： 大量收治实际成本远高于支付标准的病种。虽然单个病例医院亏损，但累积的总权重/分值相对较小（因为这些病例通常权重/分值高但数量少）。然而，如果整体点值因低倍率病种过多而贬值，高倍率病种的亏损会加剧。更重要的是，医院收治高倍率的意愿会被严重打击，可能导致推诿重症患者。

"多与少"的不公平： 医院A专注于收治大量低倍率病种，推高了区域总权重/分值，导致点值下降，损害了收治更多高倍率病种的医院B的利益。反之，如果医院B收治了大量高倍率病种，其亏损需要自身承担，而医院A却因点值未过度贬值（如果高倍率病种占比不高）而获利。这种"搭便车"或"被牵连"效应就是不公平的来源。

2、CMI指标的局限性：

侧重"效率"，忽略"难度"与"结构"： CMI主要反映医院收治病例的平均权重，即相对权重。但它无法区分：

高CMI的来源： 是源于收治了真正需要高资源消耗的疑难重症（合理高倍率）？还是源于收治了大量本应属于低权重组但因编码或诊疗不规范导致升级分组（"高编高靠"）的病例（虚假高倍率或本应低倍率）？

低CMI的来源： 是源于高效地完成了大量基础病种（合理低倍率）？还是源于推诿了本应属于自己服务范围的中等难度病例（导致这些病例成为其他医院的高倍率）？

病种结构的健康度： CMI无法反映高中低倍率病种的合理比例。一个CMI高的医院，如果其高倍率病种占比过高且得不到充分补偿，可能持续亏损；一个CMI低的医院，如果低倍率病种占比过高，可能通过量取胜但在点值通缩下也难以为继。

3、成为"双刃剑"： 过分强调CMI可能导致医院：

过度追求"高编高靠" 以提升CMI，而非真正提升技术能力。

选择性收治 仅有利于提升CMI的病种，规避可能拉低CMI或导致高倍率亏损的复杂病例或基础病种。

忽视效率提升，因为提升效率（降低成本）对CMI提升无直接贡献。

4、费率/点值通缩的普遍性风险：

在区域总额控制下，如果整体医疗费用增长（无论是合理的还是由低倍率病种过多导致的权重/分值虚增推动的），而预算增幅不足，点值必然下降。这种通缩对所有医院都是打击，但对病种结构不合理的医院（过度依赖低倍率或承受过多高倍率）打击尤为严重。

二、高中低倍率病种对医保基金的影响

在 DRG/DIP 支付体系下，高中低倍率病种犹如医保基金分配天平上的不同砝码，各自以独特的方式影响着医保基金的流向与分配格局，对医疗机构的运营和医保制度的可持续性发展产生着深远的作用。

1、低倍率病种

低倍率病例通常是指患者的实际医疗花费低于一定标准的病例 ，大多数地区将这个标准设定为上年度病组 / 种平均住院费用（或支付标准）的 30% 或 40%。这类病种之所以会占用较多医保基金，背后存在着多方面复杂的因素。

从治疗过程来看，治疗不充分是导致低倍率病种出现的一个关键原因。部分患者由于病情过重，在治疗过程中不幸死亡，或者患者出于自身意愿提前自动出院，使得整个治疗过程无法完整进行，医疗资源的消耗远低于正常诊疗水平，从而进入低倍率病组。

编码错误也是不可忽视的因素。编码人员如果业务水平欠佳，对 DRG 分组规则和病案编码规则理解不够准确，就容易出现故意或者无意低码高编的情况，错误填选诊断和手术，导致病例错误入组。比如将一些普通疾病的诊断编码错误地编为较为严重疾病的编码，使得病例进入权重更高的病组，支付标准远高于实际消耗，造成低倍率 。

住院费用转移同样会引发低倍率病种问题。一些医院为了降低住院费用，会将部分费用转移至门诊或者药店，比如让患者出院自行购买某些药品或者带药入院，或者将一些本应在住院期间进行的检查和治疗安排到门诊进行，导致住院费用降低，进而产生低倍率病例。部分地区对 "双通道" 药品的管理不够清晰，药品既能在医院购买，又能去药店购买，医生便让患者带药入院，或者出院后去药店购药，这无疑降低了住院费用，却增加了低倍率病例出现的概率。

低倍率病例的大量出现，对医院和医保基金都有着不利影响。对于医院而言，低倍率病例虽然看似在单个病例上花费较少，但由于医保支付并非按照原支付标准足额支付，而是按照实际花费支付或者根据实际花费占比打折之后支付，这就导致医院在这些病例上的实际医保收入减少，甚至可能出现亏损。从医保基金角度来看，过多的低倍率病例不仅会影响医保基金的合理分配，还可能引发医保部门对医院诊疗行为的质疑，认为医院存在低标入院、分解住院、体检住院等医保违规行为，进而加强对医院的监管力度，增加医保基金监管成本。

2、高倍率病种

高倍率病例与低倍率病例相对，是指参保病例的住院总费用高于 DRG /DIP支付标准规定倍数的病例。在不同地区，对高倍率病例的界定倍数可能有所差异，如某些地区规定三级医院超过 3 倍，二级医院超过 2 倍，即可认定为高倍率病例 。

高倍率病种对医院和医保基金的影响也十分显著。对于医院来说，高倍率病例往往意味着亏损，因为超出支付标准的费用部分需要医院自行承担，这无疑会给医院的财务状况带来压力。从医保基金角度来看，高倍率病种的存在会增加医保基金的支出，影响医保基金的收支平衡，对医保制度的可持续性发展构成挑战。

3、中倍率病种

中倍率病种处于相对稳定的状态，其实际医疗费用与 DRG/DIP 支付标准较为接近，通常在一定的合理范围内波动 。这类病种在医保基金分配中起着关键的平衡作用，是医保基金分配的主体部分。它们的存在使得医保基金的分配更加均衡，既不会像低倍率病种那样可能导致医保基金的不合理支付，也不会像高倍率病种那样给医保基金带来过大的支付压力。

中倍率病种对医院运营也具有重要意义。由于这类病种的医保支付相对稳定，医院在治疗这类病种时，能够获得相对稳定的收入，这有助于医院合理安排医疗资源，保障医疗服务的正常开展。同时，通过对中倍率病种的精细化管理，医院可以进一步提高医疗服务效率，降低医疗成本，提升自身的竞争力。例如，医院可以针对中倍率病种制定标准化的临床路径，规范诊疗行为，减少不必要的医疗支出，从而实现经济效益和社会效益的双赢。

4、过分侧重 CMI 的缺陷

在 DRG/DIP 支付体系下，病例组合指数（CMI）作为评价医疗服务能力的关键指标，发挥着重要作用 。CMI 值的计算方式为：CMI=Σ（DRG 的权重 × 该服务提供单位 DRG 的病例数）/Σ 该服务提供单位 DRG 的病例数 ，它反映了一家医院或科室平均每份病例的权重，数值越高，表明收治病例的例均权重越高，疾病复杂程度越高，医院或科室的医疗服务技术难度越大。

从积极方面来看，CMI 在医疗管理中具有多方面的重要意义。在医院绩效评价方面，CMI 能够较为客观地反映医院的诊疗水平和服务能力，为医院的绩效考核提供有力依据。通过 CMI 值，能够清晰地了解医院在处理疑难病症方面的能力，促使医院不断提升自身技术水平，积极开展新技术、新项目，提高医疗服务质量 。例如，在某地区的医院绩效排名中，CMI 值高的医院往往在技术实力和医疗服务能力方面表现更为突出，更能吸引患者前来就医。

在医保支付方面，CMI 也扮演着关键角色。医保部门通常会根据医院的 CMI 值来调整医保支付额度，以实现对医疗机构提供医疗服务的合理补偿。这一机制能够激励医院积极收治疑难重症患者，避免医院为了追求经济利益而过度治疗轻症患者，从而保障医保基金的合理使用 。比如，对于 CMI 值较高的医院，医保部门会相应提高其医保支付标准，确保医院在治疗复杂病例时能够得到足够的经济支持。

然而，过分侧重 CMI 作为评价医疗服务能力指标，也存在着不容忽视的重大缺陷。

成本控制方面，过分追求 CMI 值可能导致医院忽视成本控制。当医院将主要精力放在提高 CMI 值上时，可能会为了收治更多复杂病例而过度投入医疗资源，如大量使用高值耗材、开展不必要的检查和治疗等，从而导致医疗成本大幅上升 。以某医院的心血管内科为例，为了提高 CMI 值，该科室在治疗一些冠心病患者时，过度使用进口的心脏支架，而这些支架的价格往往是国产支架的数倍，这无疑增加了患者的医疗费用和医保基金的支出。从长远来看，这种做法不仅会加重患者和医保基金的负担，还可能影响医院的可持续发展。

病种结构差异也是一个重要问题。不同医院由于功能定位和服务范围的不同，其病种结构存在天然差异。一些基层医院主要承担着常见疾病和多发病的诊疗任务，而大型三甲医院则更多地收治疑难重症患者。如果单纯以 CMI 值来评价所有医院的医疗服务能力，就会对基层医院造成不公平。基层医院即使在常见疾病的诊疗方面做得非常出色，由于病种结构相对简单，其 CMI 值也很难与大型三甲医院相比 。例如，某社区医院在治疗感冒、咳嗽等常见疾病时，治愈率和患者满意度都很高，但因为收治的病例大多为低权重病例，CMI 值较低，在医疗服务能力评价中往往处于劣势。

医疗行为方面，过分侧重 CMI 还可能引发一些不合理的医疗行为。部分医院为了提高 CMI 值，可能会出现高码低编、分解住院等违规行为。高码低编是指将低权重的疾病诊断编码错误地编为高权重的疾病诊断编码，以获取更高的医保支付 。比如，将普通的肺炎诊断编码为重症肺炎，从而使病例进入高权重的 DRG 组。分解住院则是将一个完整的住院过程人为地分解成多次住院，以增加病例数量，提高 CMI 值 。例如，一些医院将原本可以一次住院治疗的胆结石患者，分两次住院进行手术和康复，这种行为不仅违反了医保政策，也损害了患者的利益。

过分侧重 CMI 作为评价医疗服务能力指标存在诸多缺陷，因此，在医疗服务能力评价中，不能仅仅依赖 CMI 值，而应综合考量医疗质量、医疗效率、患者满意度、成本控制等多方面因素，构建一个更加科学、全面的评价体系，以促进医疗机构的健康发展，提高医疗服务的整体水平 。

三、优化"高中低倍率"预算分配的思路（值得期待的方向）

解决这个问题的核心在于：在区域总额预算框架下，如何更精细化、更公平地分配基金，既要激励医院提升效率、控制成本（处理低倍率），又要确保医院有动力和能力收治疑难重症（补偿高倍率），同时避免因个别医院行为导致整体点值过度波动（维护系统稳定性）。

1、建立更精细化的病种分组与权重/分值动态调整机制：

"低倍率"分组优化： 对持续、普遍出现低倍率的病组，深入分析原因。

如果是分组过粗或成本测算不准，细化分组或下调权重/分值。

如果是医院效率普遍提升，可考虑定期回顾调整基准成本/权重，但要设定合理阈值和程序，避免打击效率提升的积极性。

探索设立"高效区间"：对成本控制极好（远低于支付标准）且质量达标的病例，允许医院保留部分结余（类似共享结余），而非仅仅通过点值贬值被"共享"走。

2、"高倍率"分组优化与特殊支付：

识别真正"合理高倍率"病种： 建立机制识别那些因患者个体极端复杂情况、罕见并发症、新技术应用等导致的、超出分组预期资源消耗的病例。

建立"高成本病例池"或"特殊病例追加支付"机制： 从区域总额预算中划出一部分（或单独筹资）用于补偿这些经过严格审核认定的合理高倍率病例。补偿标准可基于实际成本与支付标准的差额，或设定特殊支付规则。

新技术、新药临时性加价/特殊支付： 对于确因使用成本高昂但临床必需的新技术、新药导致的高倍率，建立快速审核和临时性支付调整通道。

3、引入基于"病种结构健康度"的预算调节因子：

超越单一CMI指标，构建综合反映医院病种结构合理性的评价体系。指标可包括：

高中低倍率病种占比： 设定合理的参考区间或目标值。

低倍率病种的"质量-效率"综合得分： 结合临床路径符合率、并发症率、患者满意度、成本控制水平等。

高倍率病种的"合理性"与"救治能力"指标： 如合理高倍率病例占比、危急重症救治成功率等。

CMI变化趋势与来源分析。

4、将评价结果与预算分配挂钩：

对病种结构健康、在高效处理基础病种的同时积极承担合理疑难重症救治任务的医院，在区域预算分配或点值计算上给予正向激励（如更高的基础费率、点值加成系数、或更大份额的高成本病例池预算）。

对过度集中于低倍率病种且推诿中高难度病例（表现为异常低的合理高倍率占比、异常高的低倍率占比）的医院，进行预算调节（如下调其费率/点值系数、或要求其分担更多的高成本病例池风险）。

四、探索"预算责任共担"与"点值稳定"机制：

1、医院间协商/竞争性预算分配：

在区域医保部门主导下，允许医院间基于各自的服务定位、学科优势和病种结构预测，对总预算份额进行一定程度的协商或竞争性投标，形成相对稳定的预期。这需要高度透明的信息共享和规则设计。

2、建立"点值稳定基金"：

从区域总预算中提取一小部分作为风险调节基金。在整体点值因非预期因素（如某类低倍率病种爆发性增长）面临剧烈通缩时，用于平滑点值下跌，保护医院利益。反之，在点值异常高时，也可注入基金。目标在于减少短期剧烈波动。

更灵活的总额预算周期与调整机制： 例如采用季度预结算、年度清算，并根据实际运行情况和重大政策变化（如疫情、集采药品大幅降价）进行预算的合理调整。

3、强化数据基础与监管能力：

精细化成本核算： 医院必须建立强大的病种成本核算体系，真实反映不同DRG/DIP组的成本，为权重/分值调整、高低倍率识别、支付谈判提供坚实基础。医保部门也需要基于更真实的成本数据进行分组和定价。

智能审核与行为分析： 利用大数据和AI技术，加强对高低倍率病例的智能审核，快速识别异常诊疗行为（如推诿、高编、分解住院等），并精准定位问题医院和病组。

绩效评价与信息公开： 定期发布医院DRG/DIP绩效评价结果，包括CMI、费用/时间消耗指数、高低倍率占比、病种结构健康度等，引入同行评议和社会监督。

五、结论

在DRG/DIP区域总额预算下，解决高中低倍率病种预算分配不公的问题，不能仅靠单一指标（如CMI），也不能指望一个静态不变的费率/点值。关键在于建立一套动态、精细、多维度的调整和激励机制：

动态优化分组与支付标准： 及时调整过低或过高的权重/分值，建立合理高倍率的特殊补偿通道。

多维评价与预算挂钩： 超越CMI，综合评价医院病种结构健康度（高中低比例合理性、效率与质量、疑难重症救治能力），并将评价结果用于预算调节。

风险共担与点值稳定： 探索预算协商、点值稳定基金等机制，减少非预期波动带来的不公平冲击。

夯实数据与强化监管： 以真实成本数据和智能监管为基础，确保上述机制的公平、有效运行。

总之，DRG/DIP 支付方式下医院高中低倍率预算分配是一个复杂而关键的议题，关乎医院的可持续发展和医保基金的安全高效使用。通过对 DRG/DIP 支付方式与总额预算管理机制的深入剖析，我们明确了其在医保支付改革中的核心地位和运作原理 。高中低倍率病种由于各自的特性，对医保基金产生着不同程度的影响，低倍率病种可能因诊疗不规范、费用转移等原因占用过多医保基金，高倍率病种则因疾病特殊性、新技术应用等导致医保支付压力增大，而中倍率病种在医保基金分配中起着平衡稳定的作用 。