广东全面开展紧密型县域医共体医保支付改革

北京华一康健国际医院管理中心http://www.huayikangjian.com2025-08-07 08:49:37

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各地级以上市医疗保障局、卫生健康局（委）：
为贯彻落实《国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》（中发〔2020〕5号）、《广东省人民政府办公厅关于印发广东省加强紧密型县域医疗卫生共同体建设实施方案的通知》（粤府办〔2019〕18号）、《广东省人民政府办公厅关于印发广东省紧密型医疗卫生共同体高质量发展行动方案（2022—2025年）的通知》（粤办函〔2022〕245号）、《关于全面推进紧密型县域医疗卫生共同体建设的指导意见》（国卫基层发〔2023〕41号）精神，按照省“百县千镇万村高质量发展工程”指挥部的要求，结合我省深化县域医共体医保支付改革工作部署，促进县域医共体发展，提升基层医疗服务能力，更好地保障参保群众健康需求，在总结试点经验的基础上，现就全面开展紧密型县域医共体（以下简称医共体）医保支付改革有关事项通知如下：
一、总体要求
（一）指导思想。以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻落实党的二十大和二十届二中、三中全会精神，坚持“覆盖全民、统筹城乡、公平统一、安全规范、可持续”的原则，坚持以人民健康为中心，在维护参保人的利益、确保基金安全基础上，促进医共体建设，积极推动医共体医保支付改革，促进健康广东战略实施，使人民群众有更多的获得感、幸福感、安全感。
（二）主要目标。通过医保支付改革，发挥医保基金的引导作用，助推提升基层医疗服务能力，规范医疗服务行为，提升群众就医的便利性、可及性，促进“以治疗为中心”向“以健康为中心”转变，让参保人就近就地享受优质医疗卫生服务，更好解决参保人看病难、看病贵问题。
（三）主要任务。坚持市级统筹，坚持“以收定支，收支平衡、略有结余”的原则，优化改革措施，对医共体实施总额付费，加强监督考核，结余留用、合理超支分担，全省全面开展医共体医保支付改革。
二、工作内容
（一）明确覆盖范围。达到国家和省紧密型评判标准的医共体，医共体总医院可向地级市医保部门申请，实施“总额付费、结余留用、合理超支分担”的医保支付方式。经地级市医保部门核定后，具有县级党委或政府批准的统一医共体组织架构、实现统一法定代表人和统一财务账户的医共体可纳入覆盖范围。
（二）合理确定付费总额。启动改革当年，以前三年度统筹基金支付医共体内参保人的医疗总费用平均数为基数，根据统筹区内医疗费用增长率，综合考虑基金筹资水平、服务数量和质量、基金运行风险等因素，设定年度增长率，合理确定医共体年度付费总额。改革期间，则以上年度付费总额为基数，年度增长率不得高于统筹区医保统筹基金年度支出增长率。在付费总额内设立3%的年度保证金和2%的风险调节金。
（三）明确付费总额支出范围。年度付费总额支付范围包括医共体所承担医疗服务的参保人，当年在医共体内、外医疗机构就医发生的符合规定的医疗费用。
（四）确定医保基金拨付方式。医保部门按照“总额付费、按月预拨、年终清算”的方式，将医保基金统一拨付给医共体总医院财务账户，医共体总医院再按规定划拨给成员单位。月度拨付时，按月将一定比例的总额付费金额预拨付给医共体总医院，年终清算时，根据医疗服务年度绩效评价情况，结算总额付费金额和年度保证金，具体规则由各市医保部门会卫生健康部门共同制定。参保人在医共体外医疗机构就医发生的符合规定的医疗费用，由医保部门与参保人就诊医疗机构直接结算，并在医共体年终清算时扣减相应医疗费用。
（五）强化激励约束机制。建立“结余留用、合理超支分担”的责任共担机制。结余留用的医保资金纳入医疗服务性收入，建立医共体医保基金风险调节金资金池机制，风险调节金累计提取资金达到可支付月数3个月额度时，不再继续提取。因突发公共卫生事件医疗救治等产生的合理超支费用，先由风险调节金资金池给予分担，超出风险调节金部分再结合实际由统筹区医保基金分担。具体结余留用和合理超支分担规则由各市医保部门会卫生健康部门制定。
（六）深化医保支付改革。为推动医共体加强精细化管理，提高医保基金使用效率，减轻参保人医疗费用负担，在医保总额付费的基础上，医共体内仍按统筹区规定开展按病组和病种分值付费、按床日付费等多元复合的付费方式。
（七）强化医保协议管理。医保部门统一与医共体总医院签订医保定点协议，明确双方权利、责任和义务。强化协议管理，将医共体医疗服务规范和质量、监管与绩效评价纳入协议管理内容。
（八）建立双向转诊机制。医共体要建立和完善双向转诊机制，制订规范的出院标准和异地转诊的标准。参保人在医共体内上下转诊，视为同一次住院，参保人只付一次起付标准的费用。
三、强化监管
（一）加强指标监测。各市医保部门和卫生健康部门要加强医共体运行监测，重点监测医共体内参保人住院率、医疗费用增长率、自费率、重复住院率、群众满意度等指标。动态监测医共体医疗费用、县外就医、基金运行等情况并开展数据分析，同时及时向医共体总医院反馈。
（二）建立负面清单。各市医保部门要会同卫生健康部门建立负面清单，防止出现医共体总医院虹吸、病人仅向上流动、双向转诊不严格不规范、医院片面追求增加收入、推诿或拒收病人、参保人未达到出院标准被出院、个人医疗费用加重和其他违法违规情况。
（三）加强绩效评价。各市医保部门和卫生健康部门要强化医共体的绩效评价工作，按国家卫生健康委、国家医保局等部门联合下发的医共体监测评价要求，建立医共体绩效评价指标体系，将医共体总医院医疗资源下沉情况、与基层医疗机构协作情况、基层诊疗量占比和双向转诊比例等指标纳入绩效评价指标体系。
四、组织保障
（一）强化组织领导。各市卫生健康部门应落实省卫生健康委统一部署，进一步加快推动医共体的内涵建设，有计划推动所辖县（市、区）达到条件，同时要掌握并推动符合条件的医共体按要求启动医保支付改革。各市医保部门应加强对医保基金收支影响的评估和中长期精算，确保改革不影响医保基金稳健运行，应稳步推进医共体医保支付改革，强化目标导向，统一思想，提高认识，一把手要负总责，加快组织实施，统筹推进，确保政策措施落地见效。
（二）明确部门责任。各市医保部门和卫生健康部门要密切联动，信息互通，加强医共体医疗服务行为综合监管，严厉打击欺诈骗取医保基金行为，共同加强对医共体的运行指导和监督，坚决防止“一包了之”。医共体总医院要以增进老百姓健康水平为出发点，加强内部精细化管理，按协议为参保人提供优质医药服务。
（三）加强宣传培训。各市医保部门要加大医共体医保支付改革政策的宣传力度，确保参保人知晓医保政策。各市医保部门和卫生健康部门要加强业务培训，充分调动医务人员参与改革的积极性和主动性。要正确引导社会舆论和改革预期，凝聚改革共识，确保改革顺利推进。
广东省医疗保障局      广东省卫生健康委员会
2025年7月31日


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