提示：DRG/DIP总额预算机制下，随着异地直报及人口老龄化加速，住院率提升较快的现实，受医保基金有限性决定，部分地区DRG/DIP"费率/点值"通胀缩水较快，严重影响到了医院和医保可持续性发展，探索DRG/DIP下如何实现"保值增值"的秘诀。

在DRG/DIP总额预算机制下，医保基金的有限性与人口老龄化加速、住院率攀升的矛盾日益凸显，部分地区"费率/点值"通胀缩水现象加速，直接威胁医院与医保的可持续发展。破解这一困局需从机制优化、管理升级、技术赋能、生态重构四大维度构建系统性解决方案。

当前面临的主要挑战及其影响

挑战类型

具体表现

对医院的影响

基金压力

老龄化加速、异地直报普及推高住院率

服务量增长>基金增长导致点值贬值

机制缺陷

缺乏费率与医疗通胀的动态调整机制

实际支付水平低于合理成本

医院转型滞后

药耗占比高、绩效导向未转变

成本倒挂、优势病种收治动力不足

区域协同不足

异地就医标准不一、数据不共享

医院面临复杂规则和结算延迟

一、费率 / 点值 "通缩" 的蝴蝶效应

在 DRG/DIP 支付体系中，区域总额预算遵循 "区域总额预算 = 总权重 × 费率" 的计算公式，这意味着在预算总额相对固定时，医院为获取更多医保资金，往往会通过增加收治病例数量、提升病例复杂程度等方式来提高自身的总权重。然而，当众多医院同时采取这一策略时，区域内的总权重便会迅速膨胀。

费率 "通缩" 带来的连锁反应是医院为了维持运营，不得不采取一些短视行为。一方面，低标入院现象愈发普遍，轻症住院率在过去两年间上升，这不仅浪费了宝贵的医疗资源，也降低了医保基金的使用效率；另一方面，高编高靠行为屡禁不止，部分医院通过人为调整诊断和编码，虚增 CMI（病例组合指数）值，以此获取更高的医保支付。

这些行为严重破坏了医疗市场的公平竞争环境，导致医疗质量下降，患者满意度降低。长此以往，公众对医保制度的信任度也会受到影响，缴费积极性受挫，进而形成恶性循环，威胁到整个医保体系的稳定运行。

二、解码费率缩水的底层逻辑

在 DRG/DIP 支付体系下，费率 / 点值缩水现象日益严重，这背后隐藏着复杂的深层次原因，主要体现在市场竞争机制缺陷、医保基金有限性与需求无限性的矛盾以及区域资源配置失衡三个方面。这些因素相互交织，共同对医院和医保的可持续性发展构成了严峻挑战。

（一）市场竞争机制缺陷引发 "零和博弈"

在 DRG/DIP 支付模式下，医疗机构之间的竞争愈发激烈，逐渐演变成一种 "零和博弈" 的局面。这种竞争模式不仅未能促进医疗服务质量的提升，反而导致了一系列不良后果。

医疗机构 "内卷" 的双重悖论表现得尤为突出。一方面，一些医院为了追求数量效益，大量收治低倍率病种，医院试图通过 "以量补价" 的方式来增加收入。在医保基金总额相对固定的情况下，点值下降，这意味着医院每获得一分值所对应的实际资金减少，从而影响了医院的整体收入。

另一方面，对于高难度病例（高倍率），由于其治疗成本往往超出支付标准，医院为了避免亏损，常常选择推诿。这一行为导致三级医院虽然 CMI 值（病例组合指数，用于衡量医院收治病例的复杂程度）提升，但疑难病症收治率却反而下降。这种 "劣币驱逐良币" 的效应，严重破坏了医疗市场的正常秩序，使得真正需要救治的疑难重症患者难以得到及时有效的治疗。

编码规则漏洞也在一定程度上放大了投机空间。编码错误导致的 "高编高靠" 现象，已经成为医疗行业的一个潜规则，医保基金被不合理地占用，进一步挤压了真实费率空间，使得其他合理诊疗行为的支付受到影响。

（二）医保基金有限性与需求无限性的根本矛盾

医保基金的有限性与医疗需求的无限性之间的矛盾，是导致 DRG/DIP 费率缩水的一个根本原因。这一矛盾在筹资端和支出端都有着明显的体现。

在筹资端，人口结构的逆转对医保基金池造成了巨大冲击。随着人口老龄化的加剧，"缴费者减少、使用者增多" 的倒置结构日益明显，这使得居民医保基金当期结余率降低。为了维持医保基金的收支平衡，部分统筹区不得不通过压缩 DRG 支付标准来减少支出，这直接导致医院的收入减少，运营压力增大。

在支出端，技术进步与老龄化的双重压力进一步挤压了医保基金的空间。医院在收治采用创新技术治疗的病例时，亏损率校高，严重影响了医院采用新技术的积极性。

老年慢性病患者占比较高，也给医保基金带来了沉重负担。这类患者通常住院天数长，且容易出现多种并发症，使得实际费用超支。随着老龄化程度的加深，老年慢性病患者的数量还在不断增加，医保基金的支出压力也将越来越大。

（三）区域资源配置失衡加剧 "虹吸效应"

区域资源配置失衡也是导致 DRG/DIP 费率缩水的一个重要因素，主要表现为三级医院的 "虹吸" 现象与基层医疗机构的 "失血" 并存，以及异地直报加速基金 "体外循环"。

由于 DRG 支付设置了机构系数，"患者向上流、资金向下漏" 的马太效应，导致基层医疗机构的发展受到严重制约，区域医疗资源配置更加不合理。

异地直报政策虽然方便了患者就医，但也加速了基金的 "体外循环"。在跨省住院直接结算政策下，每个统筹区的基金 "外流"严重，进一步加剧了本地费率贬值的压力。医保基金的外流，使得本地医保基金的可支配金额减少，从而影响了本地医疗机构的支付标准和服务质量。

三、DRG/DIP费率/点值保值增值路径

（一）机制优化：破解"平均主义陷阱"，构建动态平衡机制

1. 区域总额预算的弹性调整机制

问题根源：区域医保基金总额固定，若总权重/总分值因病例数量增加或费用增长而膨胀，费率/点值必然缩水。例如，某地区因外转病人增加导致总权重上升，费率下降15%，医院医保收入锐减。

破解路径：

建立"总额预算+风险调剂"机制：将区域医保基金划分为基础预算池与动态调节池，前者按历史数据分配，后者根据人口结构、疾病谱变化、医疗技术进步等因素动态调整。例如，浙江省通过检查检验结果互认，节约重复检查费用，释放资金用于高权重病种支付。

引入"费率/点值保险"：允许医院购买费率波动保险，当费率缩水超过阈值时，由保险基金补偿部分损失，降低医院运营风险。

2. 权重/分值的动态校准机制

问题根源：权重/分值调整滞后于医疗成本变化，导致"控费越严，权重越低"的恶性循环。例如，某医院通过精细化管理降低某病组费用，次年医保局却因整体费用下降而调低权重，医院陷入"越努力越亏损"的困境。

破解路径：

建立"成本-质量-权重"联动模型：将权重调整与医疗质量指标（如CMI值、低死亡率、再入院率）挂钩，避免单纯以费用为权重调整依据。例如，对开展新技术且疗效显著的病种，可赋予额外权重加成。

推行"特例单议"制度：对高成本复杂病例（如CAR-T细胞治疗、质子重离子放疗），允许医院申报特例，由医保专家委员会协商调整支付标准，避免"一刀切"的支付偏差。

（二）管理升级：从"规模扩张"转向"价值医疗"

1. 成本管控的精细化革命

问题根源：传统成本管控聚焦于药品、耗材等直接成本，忽视间接成本分摊与流程优化，导致"控费不增效"。例如，某医院通过集中采购降低支架价格，但因未优化手术流程，整体成本仍高于支付标准。

破解路径：

实施"全成本分摊+临床路径"双控模式：将行政后勤、设备折旧等间接成本按作业成本法分摊至病种，结合临床路径优化治疗流程。例如，某医院通过临床路径管理，将呼吸系统肿瘤患者平均住院日从12天缩短至8天，成本降低18%。

建立"成本效益比"评价体系：对高值耗材、创新药物进行成本效益分析，优先选择性价比高的产品。

2. 绩效管理的价值导向转型

问题根源：传统绩效以项目收入为导向，诱发"大检查、大处方、长住院"等过度医疗行为。例如，某医院为提高病床使用率，延长康复患者住院日，导致医保结算亏损。

破解路径：

推行"多维价值积分驱动"的绩效模式：将医疗质量（如CMI值、疑难病例占比）、成本控制（如药占比、耗占比）、患者满意度等指标纳入绩效体系，引导医生从"多治病"转向"治好病"。例如，誉方医管"三标绩效管理"模式，通过质量、效率、成本三维度积分，实现绩效与DRG/DIP支付目标的对齐。

设立"结余奖励基金"：对医保结余病例，按一定比例提取奖励基金，用于科室设备更新、人才培训等，形成"控费-增效-再投资"的良性循环。

（三）技术赋能：数据驱动决策，智能优化运营

1. 医保智能监控系统的深度应用

问题根源：人工审核效率低，难以实时发现高套编码、分解住院等违规行为，导致医保基金浪费。例如，某医院因高套心绞痛为心肌梗死，被医保部门追回违规费用50万元。

破解路径：

构建"AI+规则引擎"智能监控平台：通过自然语言处理（NLP）技术自动识别病历中的诊断、手术、用药信息，结合DRG/DIP分组规则，实时预警高套编码、低标入院等行为。

开发"费率/点值预测模型"：基于历史数据与实时医保政策，预测未来费率/点值变化趋势，指导医院调整病种结构。

2. 大数据支持的病种结构优化

问题根源：医院病种结构不合理，低权重病种占比过高，导致医保收入"小马拉大车"。例如，某社区医院以常见病为主，病种权重普遍低于0.8，医保结算长期亏损。

破解路径：

o建立"病种价值评估矩阵"：从权重/分值、成本收益率、技术难度、患者需求四维度评估病种价值，优先发展高价值病种（如三四级手术、疑难重症）。 实施"病种分层管理策略"：对高权重病种，通过提高技术难度、缩短住院日等方式提升收益；对低权重病种，通过标准化流程、集中采购等方式降低成本。

（四）生态重构：构建"医-保-患"共赢生态

1. 医共体模式下的资源整合

问题根源：大医院虹吸效应导致基层医疗机构能力弱化，患者无序流动加剧医保基金压力。例如，某地区因外转病人过多，导致区域费率下降10%，医院医保收入减少。

破解路径：



推行"医共体总额打包付费"：将区域医保基金整体打包给医共体，由牵头医院统筹分配，倒逼大医院与基层联姻。 通过医共体 "总额预付、结余留用" 机制，将区域医保基金按人头打包给医共体，实现了从 "抢蛋糕" 到 "做大蛋糕" 的转变。在这种模式下，医共体有了更强的动力去控制轻症住院，提升基层诊疗能力，从而从根源上抑制总分值的无序扩张。

建立"基层首诊、双向转诊"激励机制：对在基层首诊的患者，提高医保报销比例；对按规定转诊的患者，开通绿色通道并减免部分费用。例如，某市对基层首诊的糖尿病患者，医保报销比例提高10%，年转诊率下降25%。

2. 商业保险的补充支付机制

问题根源：基本医保覆盖范围有限，患者对高端医疗服务需求未被满足，医院难以通过创新服务增收。例如，某医院引进质子重离子治疗设备，但因医保不支付，设备利用率不足30%。

破解路径：

开发"DRG/DIP+商业保险"产品：保险公司与医院合作，推出覆盖高值耗材、创新药物、特需服务的商业保险，患者自愿购买，医院按项目收费，保险公司与医保基金按比例结算。

建立"医院-保险-药企"风险共担机制：对高成本创新疗法，由医院、保险公司、药企共同承担费用风险，按疗效付费。

结语：从"控费游戏"到"价值共生"

DRG/DIP下的"保值增值"，本质是医保基金、医院、患者三方利益的动态平衡。通过机制优化破除"平均主义陷阱"，通过管理升级实现"价值医疗"，通过技术赋能提升运营效率，通过生态重构构建共赢生态，医院方能在控费浪潮中实现可持续发展。正如国家医保局所言："DRG/DIP不是终点，而是医疗体系从'规模扩张'转向'质量效率'的起点。"唯有以患者为中心，以价值为导向，方能在改革中破局前行。