8月15日，国家医保局正式印发《医疗保障按病种付费管理暂行办法》（以下简称《办法》），这标志着我国医保付费方式再一次革新（国家医保局，2025）。从2019年在30个试点城市起步，到如今实现全国范围内的统一推行，按病组（DRG）付费和按病种分值（DIP）付费经历了从探索到制度化的重大转变。它不仅关系到医保基金的使用效率和可持续性，更直接影响医院的运营模式与患者的就医体验。

图源：国家医保局

医保支付方式再改革

近年来，随着我国医疗保障制度改革的不断深化，医保支付方式成为社会关注的焦点。支付方式的转变不仅是医保基金管理模式的更新，更是医疗服务供给模式的一次调整。此次改革既是试点工作的总结与提升，也是未来医疗保障制度现代化的重要一环。

长期以来，我国医保支付方式以“按项目付费”为主，即医院提供多少医疗项目，医保就报销多少费用。这种模式在保障基本医疗需求的同时，也带来明显弊端：部分医院存在“大处方”“大检查”等过度医疗行为，导致医疗费用不合理增长，医保基金承压严重。

为破解这一难题，国家自2019年起在30个城市试点 DRG和 DIP 两种模式。其核心逻辑是：医保基金不再逐项结算，而是根据病种统一打包支付。医院若能通过精细化管理控制成本，就能从结余中受益。六年改革实践表明，这一模式在提升基金使用效率、规范医疗行为、减轻患者负担方面成效显著，但同时也暴露出病种分组动态调整不足、地区差异大、医院转型困难等问题。

在这种背景下，国家医保局于8月15日发布《办法》，标志着这一改革进入全面推广与制度化阶段。本次改革的目标仍然是通过医保支付方式的改变，引导医院提升服务效率和质量，推动医疗资源合理配置，让患者享受到更高效、更经济的医疗服务。换句话说，本次改革不仅是医保基金的“节流”，更是推动医院高质量发展的“倒逼机制”。

《办法》明确规定，病种分组方案原则上每两年调整一次，并在当年7月底前发布。这意味着分组将随医疗技术进步、疾病谱变化和政策需求不断更新，既保持制度的相对稳定，又增强与临床实际的匹配度。改革要求医保总额预算编制遵循“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则，明确总额预算的刚性约束，避免医院通过扩大服务量来突破总额。

同时，针对创新药物、罕见病和复杂重症患者，《办法》单列章节规定“特例单议”，允许医保与医疗机构就支付政策单独协商。这一安排既体现了对新技术应用的支持，也保障了特殊患者群体的权益。

配套机制同步完善

支付方式改革的成败，往往不在于理念是否先进，而在于配套措施是否完善。此次改革在政策设计中专门突出了配套机制建设，力求让改革更具操作性与可持续性。

在资金管理方面，《办法》要求合理编制医保基金支出预算，并以此确定按病种付费总额。医院需要在既定总额内优化资源配置，避免因盲目扩张导致亏损。支付标准方面，改革引入固定费率、浮动费率、弹性费率三种方式，以适应不同病种、不同地区的需求。同时要求医保部门与医疗机构充分协商，科学测算支付标准。这样既防止了支付标准过低挤压医院生存空间，也避免了支付标准过高导致基金浪费。

与资金管理相呼应，医保监管与配套信息化机制的建立也是本次改革重要一环。

《办法》明确提出，要建设全国统一的医保信息平台，确保病种分组、费用结算等数据真实可追溯；加强按病种付费智能审核和监控，根据按病种付费特点，完善智能监管规则，推进事前提醒接入和应用，重点对分解住院、高编高套、转嫁住院费用等造成医保基金损失的行为进行监管。

同时，《办法》还提出要创新监管方式，加强大数据筛查分析，推动线上智能监管与线下专项检查、飞行检查相结合，加大欺诈骗保打击力度。

为了缓解医院压力，《办法》明确指出实行即时结算与预付金制度，缓解医院资金周转压力。这一系列措施将使医保支付更加透明和高效，减少灰色空间。

改革能否落地，关键在于医护人员和管理者能否理解和适应。为此，《办法》要求做好医保支付政策宣传解读，加强对医保部门、医疗机构的按病种付费相关知识培训，将按病种付费技术培训作为年度工作纳入常态化管理，规范培训内容，创新培训形式，切实提高相关工作人员业务能力。

医院的“苦日子”要来了？

医保支付方式改革的最大“触点”，无疑是各类医疗机构。对于医院而言，这是一次挑战，有媒体认为医院在转型后要过一段时间“苦日子”，但不可否认的是，这也是一次倒逼转型的机遇。

首先，改革有助于引导医院从粗放式扩张走向精细化管理。过去依赖药品和检查收入的盈利模式难以为继，医院必须通过优化流程、提升效率来降低成本。同时，医保支付机制赋予医院一定的结余使用权。医院通过规范诊疗获得的结余资金可以作为业务性收入，形成“多劳多得、优劳优得”的激励机制。

然而，改革对医院的冲击同样不容忽视。一方面，财务压力骤增。河南某三甲医院院长曾透露，医院一年“赔了2000多万”，凸显出改革初期医院适应不良的风险（第一财经，2024）。另一方面，医院财务压力加大的现状可能导致医护人员绩效下降、工作压力增加，许多医护反应医院过上了“苦日子”。这既影响医务人员积极性，也可能间接影响服务质量。

此外，改革中的区域差异也十分明显。大城市三甲医院凭借规模和管理能力，较易适应改革；但基层医院由于信息化建设滞后、管理水平不足，压力更大。

从长远来看，此次改革将推动我国医疗服务体系以治疗效果和质量为导向，而非单纯以数量和规模为追求。对于医院而言，虽然短期压力大，但长期将促进资源优化配置，推动分级诊疗格局形成；对于医保基金而言，支付效率提高，制度可持续性增强。可以说，这是一场“阵痛中的升级”，而医院能做的，就是在保证合规性的前提下尽快适应这一新模式。