国家医保局印发的（DRG/DIP支付方式改革三年行动计划》（医保发〔2021〕48号）提出实行“结余留用、合理超支分担”的激励和风险分担机制，强调支付方式改革中要落实“结余留用”这一关键政策。因此，管理层如何正确理解医保结余和医院结余的关系对于提升医院运营管理水平尤为重要。

一、医保结余概念和内涵。①医保结余：在DRG/DIP支付方式下，医院实际医疗费用低于医保支付标准的部分形成“结余”。即医院与患者按照医疗服务项目结算后的医保待结算金额低于医保基金按DRG/DIP付费标准与医院结算金额的差额为“结余”，超出时是“超支”。计算公式：医保结余=医保结算金额-医院实际医疗费用，医保结余率=医保结余÷医院实际医疗费用×100%。②结算差额：按照《政府会计制度医院补充规定》，医院同医疗保险机构结算时，医院按照医疗服务项目收费标准计算确认的应收医疗款金额，与医疗保险机构实际支付金额不同而产生的需要调整医疗收入的差额。按照《医院补充规定》，“超支”部分除医疗保险机构按照规定给予合理补偿外的部分，需要倒冲医疗收入。例如，患者住院期间的费用，财务记账，借：应收医疗款100万，贷：医疗收入100万；医保结算90万元，财务记账，借：银行存款90万，贷：应收医疗款90万；借：医疗收入-结算差额10万，贷：应收医疗款10万，医院实际得到医疗收入90万。③出院患者次均住院费用：是指某定点医院全年所有住院病人在该院住院发生费用的平均数。本文需要提醒读者，患者住院费用这个概念是针对医保和患者而言的，对于医院来说是医疗收入，医保结余是由于医院控制费用，医保基金产生结余按照规定返还医院的资金，医院总的医疗收入等于医疗收入+医保结余。所以，药品耗材收费、检查检验收费、医疗服务性收费只是用于医保结算的医院账面医疗收入，后两者与医院结余涉及的成本无关，医院收入以医保确认为主，医保结余不等于医院利润，只是医院少收的医疗收入。 

二、医院结余概念和内涵。①医院结余=财政拨款收入+事业收入-医疗业务成本-管理费用+捐赠收入+利息收入+租金收入+其他收入-其他支出；而医疗业务成本和管理费用包括付现费用和不付现费用，付现费用是人员经费、卫生材料费、药品费、差旅费、培训费、办公费、水电气暖费、物业管理费、工会经费、福利费、设备维护维修维保费用、维修改造工程等；不付现费用是固定资产折旧、无形资产摊销、医疗风险基金等，没有足够的收入就无法保证以上支出。②医保结余无法保证医院结余的实现，前者表明的是医保结算情况，是减少的医疗收入，不是真正的医院结余。案例1，某医院当年账面医疗收入1亿元，DRG/DIP医保结算金额1亿元，医院实际医疗收入1亿元，医疗业务成本和管理费用是1亿元，当年结余是0，实现收支平衡；案例2，该医院当年账面医疗收入0.8亿元，DRG/DIP医保结算金额1亿元，医院实际医疗收入0.8亿元，假设当年医保结余留用0.1亿元，合计0.9亿元，医疗业务成本和管理费用仍是1亿元，当年结余是-0.1亿元，医院亏损0.1亿元；按照约束理论，成本费用到一定限额就无法控制，只能通过增加收入来弥补亏损，当然这个收入是合理收入。所以，过分追求“医保结余”，医院将失去可持续发展的资金保障。

三、药品集采的结余留用。医院使用集采药品后，医保支出金额低于集采药品医保资金预算的部分形成结余。医院成本控制的内容很多，包括战略成本和沉没成本、机会成本，以及前述的各种成本，不能单纯的为了控费而控费，也不能只控制药品费用或者某一种费用，药品成本只是医院成本的小部分，除此之外，还有耗材成本、基建成本、设备成本、人员成本、各种维修维护维保成本、信息软硬件耗材及维护成本、物业及水电气暖成本、消防安全保卫成本、各种物资成本、差旅会议培训成本等。医院的目的是为了满足广大人民群众对身体健康的需求，患者需要的是高效优质的医疗技术和服务，不是低价的成就感，不能保证医疗质量的控费是不可取的，医疗质量才是价值标杆，合理用药是医疗质量的重要保障。要综合考量药品的使用能否降低平均住院日、提高床位周转率和病床使用率、降低诊疗成本、减少病床库存和闲置，而不能“一刀切”使用带量采购药品，这也是国家卫健委和医保局明确反对的。所以，要充分发挥临床药师的作用：国外研究结果表明，因有临床药师参与，每位患者平均节省费用达600美元；邦德等公司调查美国1000家医院中的药师提供药学服务挽救了400例患者的生命，节约费用约 51亿美元。莱斯特皇家医院曾经统计，通过临床药师干预，每周节约的药品费用超过25万英镑，而所需药师服务费仅为2.5万英镑。2014年开展的国内研究表明，包括临床药师参与的多学科团队，能够提高患者的治疗效果和患者满意度，降低整体医疗费用，并通过规模效应降低医院的单位成本，包括各种大型医疗设备等的购置成本和维修成本。

四、医保结余留用资金使用。2021年7月，人力资源社会保障部等五部门联合印发《关于深化公立医院薪酬制度改革的指导意见》（人社部发〔2021〕52号）提出“公立医院应完善内部考核办法，根据考核结果分配医保结余留用资金，主要用于相关人员绩效”。但是，《社会保险法》第六十九条明确规定，医保基金不得用于支付人员经费，所以，医保结余留用资金，只能拨给医院，不能直接发给医务人员个人，这是法律规定。同时，国家医保局担心医务人员为了绩效影响医疗质量，明确反对把DRG/DIP结余和药品集采结余跟医务人员绩效直接挂钩。所以，医保结余资金主要用途是医院的绩效分配、学科建设、设备购置、人才培养等，是医院提高医疗服务质量的资金来源，不能直接用于奖励与医保结余有关的科室和个人。

总之，医院管理者需要深刻理解医保结余是构成医院结余的主要来源之一，但是，不能简单等同于医院结余，医院结余是医院年度收入与支出相抵后的余额。否则，医保结余越多，医院亏损越大。