医保杠杆撬动资源下沉 守护群众“救命钱”

——广东新兴县打造紧密型县域医共体改革“新兴样本”

“以前总觉得这种大病必须去广州的大医院，没想到现在县医院就能请到这么厉害的专家，手术效果这么好，还不用来回奔波，真是太方便了！”在中山大学孙逸仙纪念医院新兴医院（新兴县人民医院），刚看完病的一位家属对医共体带来的变化赞不绝口。

这不仅是群众就医体验的微观缩影，也是广东省云浮市新兴县践行“百千万工程”、推动优质医疗资源下沉的具体实践。自2025年获批紧密型县域医共体医保支付方式改革试点以来，新兴县摒弃“重管控、轻赋能”的旧思维，以医保基金“总额预算、按月拨付、年终清算”为抓手，推动医疗服务从“被动监管”向“主动控费”转变。数据显示，2026年1—4月医保基金支出较2025年同期同比下降5.12%。职工、城乡居民医保费用结构持续优化，县域内就医负担稳步减轻，县外转诊费用实现合理调控，县域医疗服务供给与医保基金使用效率同步提升。

高位统筹，打通利益分配“中梗阻”

改革启动前，新兴县曾面临县级医院“虹吸”效应明显、基层首诊率偏低、医疗资源协同效能不足等痛点。为破解难题，新兴县委、县政府将试点改革列为“一把手”工程，新兴县医疗保障局组建专班，联合卫健部门深入一线调研，先后4次召开专题推进会，逐条研讨总额核定、拨付流程等关键事项。

为让激励政策直达基层，新兴县医保局全程指导医共体完善内部分配机制。2026年5月，医共体总医院经集体表决，正式出台《新兴县医共体内医保资金结余留用分配方案（试行）》。该方案构建了“清算—分配—分担”全链条闭环，将资金分配与基层服务承载能力、双向转诊成效深度绑定，从制度层面引导优质医疗资源主动下沉。

数智赋能，精细测算管好“钱袋子”

管好医保基金，既要靠制度，也要靠技术。新兴县医保中心依托大数据，科学核定打包总额，将年度付费总额科学划分为年度保证金、风险调节金及医共体打包付费总额等板块，并明确每月预拨90%月均支付额度的标准化流程。

同时，新兴县投入上亿元打造数字化医共体，搭建智慧监管体系。目前，全县已建成“心电一张网”，基层胸痛救治单元实现全覆盖。以天堂中心卫生院为例，今年7月接诊的一例心肌梗塞患者，从入院到血管开通仅用21分钟，远低于国家标准。此外，医共体内超200项检查检验结果实现互通互认，既减少了群众重复检查开支，也为医保智能监控提供了数字化支撑。

杠杆撬动，分级诊疗跑出“加速度”

新兴县以医保支付政策为导向，设置基层首诊专项激励系数，用经济杠杆推动资源下沉。全县每年选派12名中级及以上职称骨干赴乡镇挂职副院长，组建28支专科团队常态化下沉开设联合门诊、联合病房，并落地首席医师驻点项目，由高级职称退休专家全职驻守基层带教。

在一系列组合拳下，县域上下联动诊疗格局基本成型。2025年1-12月，全县实现双向转诊患者2776人次，其中上转1119人次，总院下转1657人次。县域上下联动诊疗格局基本成型，群众就医满意度稳步提升。

协同共治，织密基金监管“防护网”

在释放改革红利的同时，新兴县坚持织密监管网络，守护群众“救命钱”。当地实行日常巡查、专项检查、飞行检查相结合，建立“检查—反馈—整改—复核—销号”闭环管理机制。

下一步，新兴县医疗保障局将持续优化医共体总额打包支付动态调整机制，引入DIP工具细化考核，将结余资金重点投向基层诊疗能力建设与全民健康管理，全力打造粤东西北紧密型县域医共体医保改革标杆样板，切实守护群众健康福祉。