在广东省中部、粤港澳大湾区腹地，有一个面积超过2200平方公里、常住人口不足32万的山区县——惠州市龙门县。这里地广人稀，医疗资源分散，基层医疗卫生服务能力薄弱。曾经，不少群众直接选择到惠州市区或邻近的广州市就医，县域住院率一度低至65.9%，大量的医保资金随患者外流，本地医疗机构的生存压力陡增。

  直到2022年，龙门县将县人民医院、县中医医院、县妇幼保健院整体搬迁至新院区，组建为龙门县总医院，实行“同一地点、三块牌子、一套班子”的一体化运行模式。2024年，南方医科大学珠江医院全面托管龙门县总医院，把省级三甲医院的管理体系、专家团队与技术资源引入县域龙头医院，推动“三院一体化”集约改革走向更深层次，实现“1﹢1﹢1＞3”的聚合效应，“强基、稳二、控三”的发展思路在龙门转化为创新实践。

“悬崖边上”的改革

  过去，龙门县人民医院、县中医医院、县妇幼保健院三家县级医疗机构各自为政、重复建设。人民医院能做的检查，另外两家医院也在做；中医医院为求生存，“内外妇儿”全开，变成“小型综合医院”。三家医院内部竞争，让有限的资源被进一步稀释。

  “受财政投入、人才储备限制，三家医院都难以做大做强，却又重复设置大量科室，分头采购CT（电子计算机断层扫描）、DR（数字化X线摄影）等大型医疗设备，造成资源分散、投入浪费。”龙门县卫生健康局党组书记、局长钟华坚回忆，彼时三家医院单打独斗，内卷消耗大于协同发展，整体服务能力跟不上群众健康需求，县域医疗到了必须求变的关口。

  早在2004年，龙门县就尝试由县人民医院托管濒临倒闭的县中医医院，将骨科等优势科室划拨过去，为县中医医院“输血”续命。2019年，龙门县被列入国家紧密型县域医共体建设试点县，但紧密程度有限，各家医院仍是独立法人、独立核算，利益藩篱难以打破。

  为找到破局之路，2020年，龙门县卫生健康局组织专班赴广东省深圳市罗湖区等地调研学习，起草《龙门县总医院一体化整合建设方案》，明确“保留建制、统一管理、资源共享”的改革路径。

  在龙门县委、县政府的高位统筹下，“三院一体化”运行被列为全县深化医改的重点任务和重大民生工程。由县长担任总负责人，分管卫生健康工作的副县长具体主管，县卫生健康局牵头，县发改局、财政局、人社局、编办等部门协同推进实施。

  2021年，由县财政总投资10多亿元、占地面积近10万平方米、建筑面积近10万平方米的新院区建成投用。2022年6月，县人民医院、县中医医院、县妇幼保健院整体迁入，开启“同一地点、三块牌子、一套班子”的一体化运行模式。

“各做一道拿手菜”

  “三院一体化”最大的难点，在于如何让三个原本独立的法人单位“攥成一个拳头”，错位发展、优势互补，从而实现“1﹢1﹢1＞3”的服务效能，同时形成运营成本“1﹢1﹢1＜3”的集约效应。

  改革之初，现实难题接踵而至。第一道坎，是“谁管谁、谁听谁”。人民医院、中医医院、妇幼保健院分属不同管理条线，各有独立的领导班子、财务和人事体系。为此，龙门县总医院实行“统一法人、集中运营”：三家医院保留法人身份，但由一名总院长担任唯一法定代表人，负责整体运营。领导班子和行政后勤科室同步精简，领导班子压缩为一名党委书记、一名院长、三名副院长、两名副书记，行政岗位精简30%。

  “总医院管理人员实行‘能上能下’，部分原院级领导、科主任不再担任管理职务，下沉到基层或临床一线，但待遇绩效不降反升，最大限度减少改革震荡，平稳完成机构融合。”龙门县总医院院长支国舟表示。

  第二道坎，是科室怎么设置、人往哪里去。支国舟介绍，整合后的龙门县总医院取消了所有重复科室。人民医院不再设妇科、产科、儿科，全部集中到妇幼保健院；中医医院也不再设妇产科、大外科，转而聚焦骨伤科、中西医结合肿瘤科、治未病科、康复科等中医优势赛道；人民医院则主攻心脏、神经、普外、重症医学等急救、重症、手术系列科室。手术室、ICU（重症加强护理病房）、影像、检验、病理、消毒供应等12个平台科室全院共享，不再重复建设。据统计，龙门县总医院减少重复设置科室24个、重复购置医疗设备120种，节约资金1.52亿元；精简冗余岗位，节约资金1.38亿元；统一药械集中采购，降低设备采购价格，减轻运营负担。同时，三家医院相互错位，“每家‘各做一道拿手菜’，发展路径更清晰、特色更鲜明。”支国舟说。

  第三道坎，是账本怎么算、绩效怎么分。合并后，龙门县总医院财务实行四套账目：总医院一套总账，三家医院各一套分账，以满足各类上级考核和评审要求。人员则实行统一绩效考核，高难度手术科室与普通门诊设置差异化考核权重。

  改革后，原人民医院的妇科团队整体划入妇幼保健院，与原妇幼保健院妇科医生协同工作。“遇到疑难病例，总院各科室专家随时可以会诊。”龙门县总医院妇科主任明卉芬介绍，妇幼保健院业务量大幅上涨，人员待遇同步提升。

  “人员不再分属哪家医院，医共体内人员流动无须办理多点执业。”支国舟表示，围绕县域百姓就医需求，龙门县医共体同步推进基层医疗卫生机构抱团改革：南部片区永汉、麻榨、南昆山三家卫生院组建为南部医疗副中心，实行一体化运营；龙潭镇卫生院与铁岗卫生院实行“一套班子、两块牌子”，龙潭主攻医康养服务，铁岗守住基本医疗；县慢性病防治院与龙城街道社区卫生服务中心整合，破解慢性病患者四处奔波就医难题，形成“三三三”一体化运营机制。

  2024年，南方医科大学珠江医院全面托管龙门县总医院，省级优质资源的下沉，为这场县域医改按下“加速键”。借助珠江医院的全方位支持，2025年，龙门县总医院平移了155项新技术、新项目，其中多项填补了惠州地区空白。一位当地医生以机器人辅助腹腔镜下腔静脉后输尿管整形术为例介绍：“这种高难度手术，过去必须到广州才能做，如今在龙门本地就可以开展。”

中医药的“用武之地”

  在医共体建设过程中，中医医院被弱化、被同化是主管部门普遍担忧的问题。龙门县中医医院和人民医院在同一套班子里运营，中医会不会被西医“吃掉”？

  事实上，改革非但没有弱化中医药，反而为中医药提供了更广阔的“用武之地”。龙门县总医院建立专项制度，鼓励中医团队主动“走出去”，深入人民医院和妇幼保健院的多个临床科室开展会诊和联合治疗。例如，在妇科，术后患者可以同步接受穴位贴敷、中药热罨包等中医适宜技术，促进康复、减少并发症；在肿瘤科，中西医结合治疗成为常规选项。龙门县总医院治未病科主任王桂添表示：“人民医院和妇幼保健院的临床科室邀请我们联合治疗后，发现效果很好，就会更主动地请我们会诊、参与治疗。中医药逐步‘反向渗透’各个病房。”

  此外，为调动双方积极性，龙门县总医院实行“双份绩效”：非中医科室开具中医服务单，中医科室执行中医操作，双方均可获得绩效激励。“我们充分利用‘一体化’优势，让中西医‘同唱一台戏’。”龙门县总医院党委书记徐志强说。

  “目前，总医院已有160余名西医医务人员参加‘西学中’专项培训，获得开展中医适宜技术的资质。”徐志强介绍。2025年，龙门县总医院中医护理项目开展24项、累计9万例次。县中医医院中医业务量较整合前增长超过600%，学科实力实现跨越式提升，“国考”成绩实现从C级到B级再到A级“三连跳”，跻身全国二级公立中医医院前20%。

实现可持续发展

  “跳出机构本位、回归群众健康本位，是龙门‘三院一体化’改革一以贯之的价值取向。”支国舟说。

  沿着这一方向，龙门的改革成效逐步显现。2025年全年，龙门县县域内住院率同比上升2.6%，选择留在县域就医的患者越来越多。县总医院门急诊诊疗量达68.92万人次，同比增长5.57%；住院量3.31万人次，同比增长10.80%；手术总量2.58万例，同比增长24.43%，其中三级手术同比增长28.85%，四级手术同比增长61.64%。医保资金县域回流率达11.47%。县妇幼保健院从C级跃升为A级，今年6月高分通过二甲评审。

  2025年，龙门县作为全省试点全面推行医共体医保基金总额预算打包付费改革，成立医共体医保基金管理中心，建立闭环结算机制，严格落实“结余留用、合理超支分担、违规扣减”规则，对打包基金实行“一本账”统一调度结算。同步完善激励约束与综合考核体系，联动县域共享中心，从源头降低整体运营成本，打造医共体改革利益共同体。

  改革撬动服务模式转变。2025年，县域医保基金总额达5.1亿元，医保资金较2024年回流超2400万元，结余基金超400万元，患者外流减少，医疗服务吸引力提升，医保运行步入“以收定支、收支平衡、略有结余”良性循环，为全县医防融合和医保制度可持续发展注入强劲内生动力。

  “下一步，我们将在医保基金打包付费改革的基础上，把服务触角从‘疾病治疗’延伸至‘健康管理’，持续构建从出生到临终关怀的全生命周期健康服务体系，让群众在县域内不仅能看好病，更能少生病、不得大病。”支国舟表示。