为贯彻落实《陕西省人民政府办公厅关于印发〈陕西省建立现代医院管理制度实施方案〉的通知》（陕政办发〔2017〕114号）、《中共陕西省委办公厅印发〈关于加强全省公立医院党的建设工作的实施意见〉的通知》（陕办发〔2018〕26号）精神，加快推进我市现代医院管理制度建设，实现医院治理体系和管理能力现代化，结合我市实际，特制订本实施方案。

一、目标要求

现代医院管理制度是指适应社会发展需求和公立医院改革要求，能够有效改进医院管理，提高医院运行效率，保障医院公益性质的符合行业发展规律的一系列医院制度的总和，是中国特色基本医疗卫生制度的重要组成部分。建立现代医院管理制度要以习近平新时代中国特色社会主义思想、党的十九大和中、省卫生与健康大会精神为指导，坚持以人民健康为中心，坚持公立医院的公益性，坚持政事分开、管办分开，坚持分类指导，鼓励探索创新，不断提高医疗服务质量，努力实现社会效益与运行效率的有机统一。以问题为导向，下功夫解决过度医疗、医疗费用不合理增长、医院管理不到位等问题，强化医务人员职业道德，切实增强群众看病就医满意度和获得感。强化公立医院引领带动作用，完善多元办医格局，加快医疗服务供给侧结构性改革，实现医院治理体系和管理能力现代化，为推进健康中国建设奠定坚实基础。

到2019年6月，健全各级公立医院管理委员会（以下简称管委会），市级相关部门出台编制人事薪酬、财政投入补偿、绩效考核评价、医院党组织建设等配套政策，指导制定医院章程，健全医院决策机制，建立考核评价制度，初步建立现代医院管理制度框架。到2020年,基本形成维护公益性、调动积极性、保障可持续的公立医院运行新机制和决策、执行、监督相互协调、相互制衡、相互促进的治理机制,促进社会办医健康发展,推动各级各类医院管理法治化、规范化、精细化、科学化,基本建立权责清晰、管理科学、治理完善、运行高效、监督有力的现代医院管理制度。

二、主要任务

（一）建立健全医院管理制度

1.积极制定医院章程。各级各类医院均应制定章程，以章程为统领，建立健全内部管理机构、管理制度、议事规则、办事程序等，规范内部治理结构、管理架构和权力运行规则，提高医院运行效率。医院章程主要包括医院性质、办医宗旨、功能定位、办医方向、管理体制、经费来源、组织结构、决策机制、管理制度、监督机制、文化建设、党的建设、群团建设，以及举办主体、医院、职工的权利义务等内容。公立医院章程要明确党组织的设置形式、地位作用、职责权限和党务工作机构、经费保障等内容要求，明确党委研究讨论医院重大问题的机制，把党的领导融入医院治理各环节，使党建工作要求得到充分体现。公立医院在章程中应明确医院管理委员会、主管部门与医院的权责关系。医院编制的章程要报所属行政主管部门或举办主体审查备案。(市卫计局牵头，市委组织部、市编办配合）

2.健全医院决策机制。实行党委领导下的院长负责制，院长全面负责医院的医疗、教学、科研、行政管理等工作。院长办公会议是医院行政、业务议事决策机构，由院长召集并主持。资产多元化、实行托管的公立医院以及医疗联合体等，要在医院层面成立董事会、理事会等形式的治理结构，按照相关议事程序进行决策。医院发展规划和“三重一大”等重大事项，以及涉及医务人员切身利益的重要行政、业务工作，在院长办公会议讨论通过后，应经医院党组织会议研究决定。坚持科学决策、民主决策、依法决策。重大问题在提交党组织会议前，院长和党委书记要充分沟通、取得共识。加强党务、院务公开，强化民主管理和民主监督。需经管委会研究决定的事项，按程序报管委会研究同意后方可实施。发挥专家治院的作用，医院应组建医疗质量安全管理、药事管理、医疗设备管理等专业委员会，对专业性、技术性强的决策事项提供技术咨询和可行性论证。继续深化法人治理结构改革，形成决策、执行、监督相互协调、相互制衡、相互促进的管理体制和治理机制。（市卫计局负责，市委组织部、市人社局配合）

3.完善医院民主管理。完善以职工代表大会为基本形式的民主管理制度。工会要充分发挥职工的积极性、主动性和创造性，依法组织职工参与医院的民主决策、民主管理和民主监督。医院研究发展和运营管理等重大问题应当充分听取职工意见，召开讨论涉及职工切身利益的会议，必须有工会代表参加。推进院务公开，落实职工群众知情权、参与权、表达权和监督权。（市卫计局负责）

4.加强医疗质量安全。院长是医院依法执业和医疗质量安全的第一责任人。落实医疗质量安全院、科两级责任制，落实首诊负责、三级查房、抗菌药物分级管理、临床用血安全等核心制度，建立医疗质量安全预警和报告制度。严格执行医院感染管理制度、医疗质量内部公示制度等。健全全员参与、覆盖临床诊疗服务全过程的医疗质量管理与控制工作制度。加快推广远程医疗、预约诊疗、日间手术等医疗服务模式，推广多学科诊疗模式，创新急诊急救服务，增强医疗服务连续性，推进日间医疗服务。建立以质量安全为中心的检查、考核、评价、控制、信息反馈等管理评价体系，定期开展制度培训和检查评估。推进总药师制度，推动医院药学服务管理模式转型，充分发挥总药师在医院药事服务中的作用，促进合理用药。（市卫计局牵头，市食药监局配合）

5.切实控制医疗费用不合理增长。严格控制各级医院医疗总费用、次均费用增长和个人自付占比，落实各县区、各医院费用控制目标。推进支付方式改革，积极实施按病种收付费、按床日付费、按疾病诊断相关组（DRGs)付费等复合型付费模式。推行公立医院预算刚性管理及大宗支出和人头费用监管审批制。完善费用控制指标监测公示制度，将费用控制落实情况纳入对各县区、各公立医院及院长的目标考核，并与公立医院等级评（复）审直接挂钩，切实减轻群众医药负担。（市卫计局牵头，市人社局、市财政局、市物价局配合）

6.强化人力资源管理。以岗位管理为基础，建立健全人员招聘聘用、收入分配、养老保险等管理制度。在岗位设置、收入分配、职称评定、管理使用、社会保险、养老待遇等方面，统筹考虑编制内外人员，逐步建立起符合人员总量管理要求、实行人员备案制的新制度。加大中医师承（师带徒）培养工作力度，完善中医医术确有专长人员医师资格考核。巩固医师多点执业成果，探索护士多点执业试点。（市卫计局牵头，市人社局、市财政局、市编办配合）

7.建立绩效考核评价制度。依据管委会、卫计部门考核要求，结合公立医院薪酬制度改革，围绕医院性质、办院方向、社会效益、医疗服务、经济管理、人才培养培训、可持续发展等方面，健全以质量为核心、公益性为导向的内部绩效考核指标体系，突出服务质量、医疗安全、行为规范、费用控制、医德医风和患者满意度等指标，严禁给医务人员设定创收指标。对不同岗位、不同职级医务人员实行分类考核，医务人员薪酬不得与药品耗材、医用耗材、检查、化验等挂钩。考核结果与财政补助、岗位聘用、职称晋升、个人薪酬、绩效分配等挂钩。考核结果在院内公开，并报管委会、卫计部门备案。（市卫计局牵头，市财政局、市人社局配合）

8.加强财务资产管理。强化医院运行管理，财务收支、预算决算、会计核算、成本管理、价格管理、资产管理等必须纳入医院财务部门统一管理。加快健全并落实全面预算管理制度、成本核算制度、财务报告制度、第三方审计制度和信息公开制度。巩固市直公立医院总会计师制度成果，逐步推广到全市所有二级公立医院，其他有条件的医院结合实际设置总会计师岗位。加强公立医院内部审计监督，推动注册会计师审计工作。推进财务会计管理规范化，强化成本核算与控制，逐步实行医院全成本核算，防止医院高能耗运行，提高资金资产使用效益。（市卫计局牵头，市财政局配合）

9.重视专业人才培养与培训。落实住院医师规范化培训、专科医师规范化培训和继续医学教育制度，切实发挥市中心医院执业医师、全科医生规范化培训基地作用，加强对临床医生、基层全科医生和医养结合护理师的培训。采取师带徒、学术交流、定期培训等多种方式，提升医疗技术水平。以人才队伍建设为中心，加强临床重点专科、学科建设，提升医院核心竞争力。城市大医院要通过对口帮扶、远程医疗等措施，积极为基层和边远贫困地区培养人才。加大全科医生培养力度，在职称晋升、薪资待遇等方面向基层医疗单位全科医生倾斜。城市公立医院医生在晋升副主任医师职称前到基层或对口帮扶的医疗机构累计服务不得少于1年且考核合格。（市卫计局牵头，市人社局、市财政局配合）

10.加强技术引进和科研管理。继续推行“外联上挂、引智引技”战略，加强与美国哈佛医学院、法国鲁昂医疗中心、北京协和医院等国际、国内权威医疗机构的技术协作，采取“引进来，送出去”的方式，建立稳定的学术交流机制，有计划地组织骨干医生出国交流学习，促进高端技术的引进与提升。加强临床医学研究，大力推进诊疗技术创新突破和应用，加快推广普及成熟的诊疗技术和包括中医在内的适宜技术，加强和规范药物临床试验研究。加强基础学科与临床学科、辅助诊疗学科的交叉融合。建立健全科研项目管理、质量管理、科研奖励、知识产权保护、成果转化推广等制度，二级及以上医院技术引进、科研经费的支出占业务经费支出比例应不低于2%，促进医疗科研技术水平快速提升。（市卫计局牵头，市科技局、市财政局配合）

11.加快信息互联互通。推进医院信息系统标准化和规范化建设，强化医院信息系统与医保系统、预算管理系统、药品质量追溯系统、医改监测系统等有效对接，推动医疗机构实现诊疗信息共享。创新信息化技术在医院的应用，完善医疗服务管理、医疗质量安全、药品耗材管理、绩效考核、财务运行、成本核算、内部审计、廉洁风险防控等功能。完善市级区域卫生信息平台，实现卫生机构之间、医疗卫生机构和卫生行政管理部门之间的数据共享和业务协同。加快推进心电、影像、病理、检验等“云中心”和智能药房建设，向二级以下医院推广网上挂号预约、电子病历、移动查房与护理、掌上医疗、信息化处方审核等系统，努力构建“互联网+健康医疗”。加强医院网络和信息安全建设管理，完善患者个人信息保护制度和技术措施。（市卫计局牵头，市工信局、市食药监局、市物价局配合）

12.切实做好后勤保障工作。强化医院发展建设规划编制和项目前期论证，落实基本建设项目法人责任制、招标投标制、合同管理制、工程监理制、质量责任终身制等。合理配置适宜医学装备，建立采购、使用、维护、保养、处置全周期管理制度。积极推进医院后勤服务模式转变，加快医院后勤服务社会化。完善应急药品储备管理办法，做好儿童、老年、慢性病、传染病、严重精神障碍等特殊人群基本用药保障。（市卫计局牵头，市发改委配合）

13.加强医德医风和行业作风建设。充分利用电视、报刊、新媒体等新闻媒介，借助建党日、医师节、护士节等契机，通过评先树优，大力宣传本系统、本单位涌现的先进人物及事迹，激发正能量，树立良好的职业道德。针对存在的问题和薄弱环节，分析查找管理中存在的漏洞，坚持把教育、管理、监督、改革、惩治等工作有机结合起来，进一步完善细化行业作风相关制度措施，建立并落实长效考核、责任追究制度，实行医德医风建设“一票否决”，真正把医德医风和行风建设抓细、抓实、抓好。（市卫计局牵头，市委宣传部、市文广局等配合）

14.重视医院文化内涵建设。推进医院精神文明建设，弘扬“敬佑生命、救死扶伤、甘于奉献、大爱无疆”的职业精神。强化医院内涵建设，营造温馨环境，突出人文关怀，开展患者心理疏导。市、县两级中医院要突出中医特色传统文化元素。建设医术精湛、医德高尚、医风严谨、风清气正的医务人员队伍。尊重医务人员劳动成果和辛勤付出，关心爱护医务人员身心健康，注重挖掘、树立、宣传典型人物，增强职业荣誉感。加强医务人员的职业操守教育，大力弘扬救死扶伤的人道主义精神，修医德，修仁术，造福人民群众。（市卫计局牵头，市委宣传部、市文广局配合）

15.开展便民惠民服务。持续实施改善医疗服务行动计划，建立院内分诊制度，优化就医流程，合理布局诊区，科学实施预约诊疗，推行日间手术、远程短视频医疗、多学科联合诊疗模式。加强急诊急救力量，畅通院前院内绿色通道。开展就医引导、诊间结算、检验检查结果推送、异地就医结算等信息化便民服务。开设药师咨询门诊，为患者提供科学用药指导。推广网上预约、网络支付、结果查询等在线就医服务，推动在线健康咨询、居家健康服务、个性化健康管理等应用。开展临床路径管理、优质护理服务，加强社工、志愿者服务。建立医患沟通制度，推进院内调解、人民调解、司法调解和医疗责任保险有机结合的“三调解一保险”机制建设，构建和谐医患关系。（市卫计局牵头，市委宣传部、市司法局、市食药监局配合）

（二）建立健全医院治理体系

1.合理配置医疗资源。坚持政府主导与发挥市场作用相结合，推进公立医疗机构建设，促进社会办医健康发展。落实《宝鸡市区域卫生规划（2016—2020年）》，优化医疗卫生机构布局和资源配置，合理控制综合性公立医院数量和单体规模，促进综合医院和专科医院、公立医院和社会办医差异化发展，逐步解决医疗服务供给不充分、不平衡矛盾。继续推行我市创新的基本公卫项目签约式“购买券”服务。加强中医药、儿科、精神卫生服务体系建设，逐步完善医养结合政策体系、标准规范和管理制度，推进中医药与健康养老融合发展，满足群众多样化、差异化、个性化健康需求。（市卫计局牵头，市发改委、市财政局配合）

2.健全政府办医体制。加快转变政府职能，科学界定和理顺部门管理职责，推行政事分开、管办分开，实行所有权和运营权分离。成立由政府领导、有关职能部门负责同志和人大代表、政协委员、医疗专家等组成的医院管委会，制定管委会章程，明确职责权限、议事决策规则和工作制度，履行政府办医职能，行使公立医院举办权、发展权、重大事项决策权、资产收益权等，负责审议公立医院章程、发展规划、重大项目实施、收支预算、绩效考核等。原则上实行管委会集中决策，部门和医院分别实施。（市卫计局牵头，市发改委、市财政局、市人社局、市编办等配合）

3.落实医院经营管理自主权。完善院长选拔任用制度，实行院长聘任制、任期目标制，建立公立医院院长任职资格管理制度，推进院长职业化、专业化。推进公立医院去行政化，具有公务员身份的领导干部一律不得兼任医院领导职务。落实医院在内部机构设置、人事管理、收入分配、预算执行、运营管理等方面自主权。健全以医疗管理、运行成本、服务质量为核心的医院考核评价机制，与院长的任职薪酬和医院的财政补助、医保支付、等级评审等挂钩，考核情况适时公布。任何部门不得以任何形式干预医院依法依规进行的日常管理和服务行为。（市卫计局牵头，市委组织部、市财政局、市人社局、市编办配合）

4.加快编制人事制度改革。合理确定公立医院编制总量，逐步实行备案制，编内编外同工同酬，平等参加各类社会保障。巩固我市公立医院人事分配“两放开一搞活”成果，推行岗位管理和聘用管理。落实公立医院用人自主权，允许医院在编制总量内自主公开招聘，实行人事代理。因地制宜设置招录聘用条件，加大激励保障措施力度，采取更加优厚的条件，吸引人才到县区和基层医疗卫生机构工作。（市人社局、市编办牵头，市卫计局、市财政局配合）

5.建立符合行业实际的薪酬制度。按照突出公益性质和社会效益的原则，制定院长年薪标准和考核评价办法，年薪纳入同级财政预算，按考核结果兑现薪酬。推进内部管理由人员管理向岗位管理转变，实行定岗定薪、同岗同酬、岗变薪变、优绩优酬。注重医务人员长期激励，积极探索年薪制、协议工资制等多种分配模式，注重向临床一线、低年资医务人员和精神卫生人员等倾斜。允许医院自主制定内部收入分配标准和方法，允许医院人均绩效工资水平突破现行事业单位人均绩效工资水平，允许医疗服务收入扣除成本并按规定提取各项基金后纳入工资专户主要用于人员奖励。全面落实公立医院薪酬制度改革相关要求，薪酬标准制定时向临床一线、业务骨干、关键岗位以及支援基层和突出贡献人员倾斜，保证儿科、妇产科、急诊科和公共卫生相关科室人员的平均收入不低于其他科室同等条件人员。（市人社局牵头，市财政局、市卫计局配合）

6.健全投入补偿新机制。强化政府投入责任，全面落实符合区域卫生规划的公立医院投入政策、公立中医医院投入倾斜政策,对公立医院基建和设备购置、重点学科发展、人才培养、符合国家规定的离退休人员养老金待遇、政策性亏损、公共卫生服务和支农支边等予以保障。制定公立医院历史债务化解方案，对2011年前县级公立医院基础设施建设、设备购置等形成的历史债务统一打包剥离由同级政府偿还，城市公立医院历史债务通过政府债券、专项化解资金等渠道逐步化解。按照“腾空间、调结构、保衔接”的思路，优化调整医疗服务价格，加快建立以成本和收入结构变化为基础、及时灵活的价格动态调整机制，发挥医疗服务价格补偿作用，进一步理顺比价关系，强化价格与医保、医药、医疗政策衔接。建立督查机制，对财政投入补偿落实情况进行定期监督检查，保障医院持续健康发展。继续开展公立医院综合改革效果评价考核，根据考核结果分配补助资金。（市财政局牵头，市发改委、市卫计局、市物价局配合）

7.加强综合监管。建立综合监管协调机制、医疗卫生行业社会信用机制、医疗质量安全责任追溯机制、综合监管结果协同运用机制。重点加强对医疗质量安全、医疗费用、欺诈骗保、药品回扣等行为的监管，强化对公立医院经济运行、财务活动的会计和审计监督，将医保监管对象由医疗机构延伸至医务人员，实行“黑名单”管理。健全问责机制，对造成重大社会影响的乱收费、不良执业等行为，造成重大医疗事故、重大安全事故的行为，严重违法违纪案件，依法依规严肃问责。推动对涉医违法犯罪开展联合惩戒。（市卫计局牵头，市委宣传部、市财政局、市人社局、市审计局、市食药监局配合）

8.强化卫生全行业管理。对区域内所有医疗卫生资源实行统一规划、统一准入、统一监管。从严控制公立医院床位规模、建设标准和大型医用设备配备，严禁举债建设和豪华装修，压缩超规模超标准医院床位。公立医院所提供特需服务的床位比例不得超过10%。推进医疗卫生机构设置审批制度改革，完善机构、人员、技术、装备退出机制和机构等级评审降级制度。强化对社会办医监管，健全非营利性和营利性社会办医分类管理制度，重点加强对非营利性社会办医疗机构产权归属、财务运营、资金结余使用等方面的监管,加强对营利性社会办医疗机构盈利率的管控。推进国有企业办医疗机构改革，健全国有企业、部队参与驻地公立医院改革协调机制，构建军民深度融合医疗服务体系。（市卫计局负责）

9.推进社会监督和行业自律。实行医院信息公开，重点公开质量安全、价格、医疗费用、财务状况、绩效考核等信息。加强行业协会、学会等社会组织在行业自律和职业道德建设中的作用，引导医院依法运营，改善医疗行为，提升诊疗水平，开展公平有序竞争。建立第三方评价机制。（市卫计局牵头，市民政局、市物价局配合）

（三）加强医院党的建设

1.发挥公立医院党组织领导核心作用。公立医院实行党委领导下的院长负责制，党委等院级党组织发挥把方向、管大局、作决策、促改革、保落实的领导作用。实行集体领导和个人分工负责相结合的制度，凡属重大问题都要按照集体领导、民主集中、个别酝酿、会议决定的原则，由党委集体讨论并作出决定，按照分工抓好组织实施，支持院长依法依规独立负责地行使职权。院长在医院党委领导下，全面负责医院医疗、教学、科研、行政管理工作。实行理事会等形式治理结构的医院，党组织领导班子成员应当按章程进入医院管理层或通过法定程序进入理事会，医院管理层或理事会内部理事中的党员成员一般应当进入医院党组织领导班子。把党建工作要求写入医院章程，健全医院党委与行政领导班子的议事决策制度，强化民主管理和民主监督。（市卫计局、市委组织部负责）

2.强化公立医院基层党建工作。公立医院内设机构党支部要突出政治功能，加强对党员的直接教育、管理、监督，做好组织、宣传、凝聚、服务群众工作。同步规划、同步推进医院党建与现代医院管理制度建设，加强基层党建工作领导体制、工作机制和工作机构建设，健全科学有效的考核评价体系。充分发挥党支部的政治核心作用，健全医院内设机构党支部，选优配强党支部书记，落实待遇，把党支部建成坚强的战斗堡垒。坚持把党组织活动与业务工作有机融合，积极推进活动创新、思想政治工作内容和载体创新。严格发展党员和党员教育管理，注重发展医疗专家、学科带头人、优秀青年医务人员入党，引导党员充分发挥先锋模范作用。（市卫计局、市委组织部负责）

3.重视社会办医院党组织建设。加大社会办医院党组织建设力度，批准设立社会办医院时，要坚持党的建设同步谋划、党的组织同步设置、党的工作同步开展。实行属地管理与主管部门管理相结合，建立健全社会办医院党建工作管理体制，规范党组织隶属关系。社会办医院党组织要紧紧围绕党章赋予基层党组织的基本任务，结合实际开展工作，按照党的要求办好医院。（市卫计局、市委组织部负责）

三、组织保障

（一）加强组织领导。切实落实“四个责任”。各县区、各公立医院要把全面建立现代医院管理制度作为深化医改的重要任务，切实加强组织领导，制定具体工作方案，明确阶段任务、落实措施和完成时限，确保在我市全面建立现代医院管理制度。各有关部门要密切跟踪工作进展，及时发现和解决改革中出现的新情况、新问题，总结推广好经验、好做法，推动现代医院管理制度不断完善。

（二）加强工作配合。各有关部门要适应建立现代医院管理制度的新要求、新情况，按照职能分工及时下放相关权限，调整相关政策，加强事中事后监管，优化政务服务流程，形成工作推进合力。编制部门负责推进公立医院编制管理改革，人社部门负责落实人事薪酬制度改革，卫计部门负责管委会办公室日常工作和落实绩效考核评价，全面促进我市现代医院管理制度建设上台阶、上水平。

（三）加强宣传推广。各县区、各有关部门及各级公立医院要坚持正确的舆论导向，通过多种方式宣传解读政策，主动回应社会关切，广泛凝聚共识，充分调动各方参与改革的积极性，形成改革合力。合理引导社会预期，引导公众树立科学、理性、有序的就医理念，营造全社会尊医重卫的良好风气，为建立现代医院管理制度营造良好舆论环境。