6月29日，国家卫健委网站下发《关于开展“公立医疗机构经济管理年”活动的通知》（国卫财务函〔2020〕262号，以下简称《通知》），在业内迅速引发广泛关注，特别是在后疫情时代，医改进入深水区的关键时刻，“经济管理”再次受到高度重视，释放出什么信息，引发人们的思考和探讨。
  医院经济管理年号角吹响
  就在今年1月6日-7日，2020年全国卫生健康工作会议在北京召开。会议强调，全面加强对医疗卫生机构的监管；严格规范医疗行为，持续改进人民群众就医体验；严格经济运行管理，加强公立医院全面预算管理和成本管理。1月14日，2020年全国卫生健康财务工作会议在京召开。会议强调，开展医疗机构“经济管理年”活动，推进公立医院高质量发展。加强医院“经济管理”的号角开始吹响，经济管理成为医改绕不过去的“坎”。
  医院经济管理(Hospital economic management)，是指按照客观经济规律的要求，运用经济手段，对医院的经济活动进行计划、组织、实施、指导与监督，开展经济分析和经济核算，合理使用人力、物力、财力，力求以尽可能少的劳动消耗，取得尽可能大的医疗保健服务技术和经济效果，更好地完成以医疗为中心的医疗、教学、科研、预防等各项任务，以满足人民群众不断增长的医疗保健需要。
  早在1981年3月，原卫生部下发《医院经济管理暂行办法》和《关于加强卫生机构经济管理的意见》明确， 经济管理是医院管理的组成部分。财政部、原国家卫生计生委、国家中医药局发布的《关于加强公立医院财务和预算管理的指导意见》（财社〔2015〕263号）提出，财务和预算管理是公立医院经济工作的核心。国务院办公厅《关于建立现代医院管理制度的指导意见》（国办发〔2017〕67号）指出，到2020年，基本形成维护公益性、调动积极性、保障可持续的公立医院运行新机制和决策、执行、监督相互协调、相互制衡、相互促进的治理机制，促进社会办医健康发展，推动各级各类医院管理规范化、精细化、科学化，基本建立权责清晰、管理科学、治理完善、运行高效、监督有力的现代医院管理制度。
  医院经济管理年有哪些活动内容和重点要求？
  《通知》明确提出5大方面活动内容共24项重点，梳理分析问题，及时整改堵塞漏洞；强化价格管理，规范业务和价格行为；加强财务管理，夯实经济管理基础；推进业务财务融合，促进经济管理提质增效；改革创新强化监管，健全长效机制。
  《通知》明确提出，深化医改进入深水区和攻坚期，公立医疗机构也进入高质量发展的机遇期。为更好地满足人民群众日益增长的医疗服务需求，推动公立医疗机构加快补齐内部管理短板和弱项，推进高质量发展，促进发展模式由规模扩张型向质量效益型转变、管理模式从粗放式向精细化转变。
  两个转变成为医院经济高质量发展的关键，从医改初期的规模扩张求效益，受医保支付政策影响，病床使用率在下降，大型设备使用率逐步降低，医院规模扩张后遗症正在凸显。随着医改力度加大，药品耗材零加成制度推行，切断了医院的加成收益，特别是医保DRG（疾病诊断相关分组）“包干预付费” 制度改革，向价值医疗买单，原来的医院收益部分变成了成本，对医院成本控制能力提出更加严峻的挑战，向提高医疗服务能力的内涵质量效益型转变成为必然。在医院收入粗放式扩张增长时期，医院经济管理模式相对粗放，随着医院增收遇到“天花板”瓶颈，向精细化、精益化转变势在必行。
  医改新时代对医院经济管理的挑战
  全民医保制度的建立，筹集了大量的医保经费，极大地刺激了医疗消费需求，特别是城乡居民住院报销制度，医院支付方式按照项目付费，住院率上升明显，医院进入了病床及设备投资规模扩张期。医院绩效激励配套的“多做项目、多收入”的导向，使医院的经济增幅较快增长，医院迎来了经济高速增长的“黄金十年”。
  伴随着人口老龄化加速，医院增收的迫切性，冲击着医保基金的安全，医保管控的力度越来越强，医院经济高速增长的“黄金期”时过境迁，进入了中低速增长，医院粗放式增长的模式，受疫情的影响和冲击， 对医院粗放式的经济管理提出了更加严峻的挑战，向精细化经济管理要效益，成为各家医院面临的新难题。
  特别是医改新时代的到来，《国务院办公厅关于加强三级公立医院绩效考核工作的意见》（国办发〔2019〕4号）和《关于加强二级公立医院绩效考核工作的通知》（国卫办医发〔2019〕23号）的推行，通过绩效考核，推动三级公立医院在发展方式上由规模扩张型转向质量效益型，在管理模式上由粗放的行政化管理转向全方位的绩效管理，促进收入分配更科学、更公平，实现效率提高和质量提升，促进公立医院综合改革政策落地见效。
  医院面对政府绩效考核发力，与医院经济管理相关的指标包括门诊收入占医疗收入比例、门诊收入中来自医保基金的比例、住院收入占医疗收入比例、住院收入中来自医保基金的比例、医疗服务收入（不含药品、耗材、检查检验收入）占医疗收入比例、辅助用药收入占比、人员支出占业务支出比重、万元收入能耗支出、资产负债率、全面预算管理、规范设立总会计师、收支结余（医疗盈余率）等指标被纳入国考。
  今年3月5日，《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》明确提出加强医疗机构内部专业化、精细化管理，分类完善科学合理的考核评价体系，将考核结果与医保基金支付挂钩。改革现行科室和个人核算方式，完善激励相容、灵活高效、符合医疗行业特点的人事薪酬制度，健全绩效考核分配制度。6月18日，《国家医疗保障局办公室关于印发医疗保障疾病诊断相关分组（CHS-DRG）细分组方案（1.0版）的通知》（医保办发〔2020〕29号 ）公布，医保DRG支付制度改革即将“天下一统”。
  医院的经济管理面临“5大挑战”
  目前医院经济管理方面，主要存在经济管理组织不健全，财务管理依然停留在算账阶段， 财务预算管理能力不足，内部控制不健全，成本核算管控乏力，物资管理跑冒滴漏现象严重，人力资源浪费，设备配置不合理，运营分析功能不到位，绩效考核不合理，信息化建设滞后等等。
  医改进入新时代，医院粗放和规模的经济管理模式，受到政策的约束和挑战，特别是受疫情的冲击和影响，患者就诊人次大幅下降，医院收入下降明显，医院经济危机状况更加凸显，对医院的经济管理提出“5大挑战”:
  第一，药品耗材零加成的挑战
  药品和耗材零加成，切断了医院药品和耗材的收益来源，医疗收费价格上调迟缓，医疗服务能力提升需要时间，医院收入增幅面临政府考核，对医院经济管理提出严峻挑战。
  第二，财政投入不足的挑战
  政府对医院投入方式改变，实行项目预算管理，对医院投入出现不确定性因素。特别是新政府会计制度实施，以及未来实行的收支两条线管理，对医院预算管理能力要求更严。
  第三，医保支付制度改革的挑战
  医保支付制度改革，从“按项目后付费”转型“按DRG预付费”，对医院追求规模粗放式增收经济管理模式提出严峻的挑战。
  第四，经济下行不确定性的挑战
  疫情冲击，面临国民经济下行，人民群众经济收入也面临不确定性的挑战，人民群众对“看病贵”更加敏感，对医院成本管控能力提出巨大挑战。
  第五，医院成本控制的挑战
  疫情的影响，医院防控成本加大，患者诊疗量下降，医院床位使用率下降，人力资源配置压力，医务人员对薪酬绩效期望值提高，对医院成本管控能力提出较大的挑战。
  赋能公立医疗机构经济管理 “涅槃重生”
  面临疫情的影响和冲击，医改进入新时代，医院经济运行环境发生了重大变化，特别是疫情的影响，医保从按项目“后付费”，向DRG “预付费”的支付制度改革，以及药材的“战略性购买”发力，对医院经济管理带来巨大的冲击。传统的医院经济管理方式和手段面临重大的挑战，面临医改新时代的挑战，赋能医院经济管理模式，从传统的模式转型“业财融合”为核心，向规范化、现代化、科学化的运营管理转变，向精益管理要效益。医院经济管理“涅槃重生”“九精管理”新时代即将到来。
  第一，精导的“目标管理”
  医院经济管理围绕医院战略管理及目标管理，必须把战略目标管理的重大指标体系，纳入到全面预算管理中，充分发挥预算管理的约束作用。因此，医院战略目标为先导，按照医院的战略，转化制定为医院经济管理目标计划。
  第二，精密的“预算管理”
  医院全面预算管理是目标管理的重要配套实施工具，全面预算管理，是“全员、全过程、全方位”的管理，全面预算管理来源与目标计划，是目标计划的数值化体现，是实施目标计划的重要工具，也可以说医院预算是目标和计划的具体数值化的表现，所以说要实行精密细致的全面预算管理，编制财务预算、投资预算，关键要编制部门及科室业务预算，细化分解到各个部门和科室，与目标管理紧密结合，分析科室收支平衡点，与目标管理绩效紧密关联，实现预算绩效一体化，通过绩效考核配套，才能持续有效。
  第三，精准的“成本核算”
  目前医院成本核算依然停留在粗放型的核算管理阶段，做到了院级成本核算、科室成本核算等，医改新时代，次均成本、DRG病种成本、项目成本、单机成本等核算功能要拓展，用管理会计思维测算系列的边际贡献、直接贡献、毛贡献、净贡献，分析科室及病种收支平衡点，在医院增收遇到瓶颈，必须在精确成本核算的基础上，分清变动成本、可控成本和间接成本，结合医保支付政策，实行精准的成本核算，才能产生降低成本的作用。
  第四，精确的“成本管控”
  大部分医院按照成本核算结果与绩效挂钩，体现多收多得，刺激多增加收入引发看病贵，不很关注成本的节约。经验告诉我们 “成本不是算下来，成本是管下来”，传统的成本核算不能充分发挥成本预算事前预测、事中成本监控功能，特别是DRG收付费制度改革，以及对公益性考核，对于目前粗放型成本核算模式提出了更大的挑战。随着新医改新形势的变化，面对医保控费力度加大，政府公益性考核倒逼，传统的医院财务会计成本核算功能，明显不能适应日益变化的新要求。人力成本成为医院第一大成本，如何合理配置人力资源，提高人力资源效率，通过对科室业务量分析，动态编制配置人力资源，控制和精简非必需人员，成为医院经济管理中重要一环，是业财融合的大拓展。物流的管理是医院的第二大成本，如何降低物流耗费，降低采购成本，都是医院经济管理的重要内容。还有固定资产管理，医院粗放式的收入增长，主要靠固定资产规模投入带动，至于固定资产投入产出率，医院经济管理缺乏有效的分析评价制度，导致医院负债率较高，放大了医院经济财务风险。医改新时代，医院需要加强固定资产配置的管理，向合理配置要效益成为新命题。
  第五，精益的“质效提升”
  病案首页成为医保DRG支付的重要凭据，是公立医院绩效考核的重要依据。为此医院经济管理需要业财融合，加强精益的“病案首页质控绩效评价”， 向病案首页质控要效益，向医疗服务能力提升要效益，向学科建设功能定位要效益，应成为医院经济管理重要内容之一。誉方医院在帮助医院绩效设计中，为此专门开发了医院DRG病案首页质控绩效评价软件，不但进行DRG分组质控，延伸到病案首页过程和终末质控，还融入“收支保”成本核算为一体，帮助医院进行病种成本绩效评价，就是医院经济管理业财融合的实践。
  第六，精强的“内部控制”
  内部控制的核心是控制活动，控制活动是据风险评估结果，结合风险应对策略，确保内部控制目标得以实现的方法和手段。内部管理控制范围涉及医院部门、各层次、各环节，内部控制制度的重点是严格会计管理，设计合理有效的组织机构和职务分工，实施岗位责任分明的标准化业务处理程序。伴随着医院经济运营风险大增，内部控制更加重要，堵塞“跑冒滴漏”提高效益的作用日益显现，成为医院经济管理的重要内容。
  第七，精密的“运营管理”
  医院不但关注医疗服务质量产出，更要关注运营质量的效果，医院科室医疗专家管理为主线，对经济管理缺乏经验，运营助理专员制度是典型业财管理的融合，弥补医院科室经济管理的不足，有助于加强医院运营管理，提高医院及科室职业化管理能力，提升运营效率和效益。
  第八，精卓的“绩效考核”
  绩效考核是 “指挥棒”，是调整人们行为的“方向标”，因此设计好绩效考核制度，对于提高医院经济管理效果更重要。如何设计适应政府绩效考核的内部绩效考核制度，涉及到医院管理的方方面面，是全面的业财大融合。发挥绩效“指挥棒”作用，激励引导收入结构调整，增加医疗服务收入占比，降低药占比、耗材比和医技检查占比。精准激励与医院功能定位相适应的门诊量、急诊量、手术量、出院人次、日间手术等；加大高风险的医疗项目难度系数和病种难度系数(CMI) 激励，向医疗服务能力提升要效益；笔者在帮助设计医院绩效考核方案中，采取KSF效能积分绩效管理模式，围绕岗位工作量、服务质量、行为规范、技术能力、医德医风和患者满意度等因素，实行“双四轮<激励约束>阶梯激励驱动机制”，效能积分体现涵盖“业务量、医疗项目技术难度、DRG病种风险程度、成本控制贡献”等，符合医疗行业特点，顺应医改新时代。
  第九，精研的“软件保证”
  医院精细化的经济管理，需要软件保障支持，在实际经济管理工作中，靠传统的手工统计工作量大增，基本无法满足精细化经济管理的需求，没有更加符合医院精细化经济管理的大数据分析软件支持，许多软件依然停留在数据采集功能，因此基于精细化经济管理需求的大数据分析处理软件，成为医院迫切的需求。