三明医改给当地人带来实惠了吗？

来看一个事实：8年前，三明沙县区夏茂镇坡后村村民姜发银患上了尿毒症，到上海市治疗，花光了家里的积蓄。病情稳定后，他回到家里，每隔几天就要进行腹膜透析。常年的疾病让他饱受痛楚，沉重的医疗负担更是让家庭经济雪上加霜。姜发银记得，尽管他参加了城乡居民医疗保险，但个人仍要承担不少医疗费用，2015年他做了75次透析，总费用是5.7万多元，个人自付2.2万元。  2017年，就在姜发银感到难以为继时，好消息传来：

三明的县、乡、村三级医疗卫生机构联合成立沙县总医院，并启动医保支付方式改革。“我这样的老病号成了直接受益者。”姜发银说，尿毒症透析患者被列为三明市大病救助对象，报销比例达到95%，加上按规定享受医疗救助、叠加保险、第三次精准补助待遇，个人几乎不需要承担透析费用。三明市通过医疗、医保、医药的联动改革，让药品回归治病功能，也让医生回归了看病角色，叠加各项便民利民政策，老百姓看病就医负担大幅下降。

2021年，公立医院医疗服务收入占比提高至43.05%；三明人均医疗费用为1871元，仅为全国平均水平的一半左右。随着沙县总医院的组建，县、乡、村三级医疗卫生机构实现一体化，优质医疗资源聚集在上级医院、患者喜欢往三甲医院跑的局面被打破，医疗资源从“往上聚”向“往下沉”转变，医疗机构也从“竞争者”变成了“一家人”，共同当起县域内群众健康的“守门人”。为了当好“守门人”，沙县总医院建立高年资医师定期驻乡驻村制度，在总医院内部实行多点执业，推动医疗资源、医学人才、病种“三下沉”，让老百姓在家门口享受到优质医疗服务。同时，畅通转诊通道，把需要长期康复的住院患者下转至分院，将病情控制不满意的患者及时上转到总医院。2021年，三明市医改在新起点上取得了新成效。

从三明经验来看，接下来供给侧改革的重点——将是改政府，系统重构、制度再造。三明模式证明，通过健康共同体建设，以及总医院牵头的紧密型医共体，医保基金总额打包付费模式，带来的改变就是：老百姓越健康，医院越好过。

三明医改如何通俗来解读？

近年来，取消药品加成、带量采购降价等政策，已经打破了公立医院收入模式，在政府补偿、医疗服务价格调整，迟迟不到位的情况下，公立医院需要更新思维认知， 做正确的事比正确地做事更重要，革除以药养医的弊病，让医疗回归服务本身，急需找到一种创新的发展经营模式……

三明模式，简单概括一下就是——“医务人员固定年薪制+药品零差价+按病种定价”，就是将医务人员的收入和工作量脱钩，以后多开药多做手术，对医生收入再也没有提升作用了，这个制度的好处，就是能显著遏制过度医疗，减少医保基金的损耗。在此基础上，三明以医保这一杠杆为依托，实行医保打包支付改革，建立了一套医生不靠看病开药，也能获得绩效工资的内在激励机制，引导医疗服务从“治已病为中心”，转向“以健康为中心”……

当然，任何改革都不可能十全十美，对患者来说，优质医疗资源的获取难度加大了，但普通医疗资源获取要更容易。三明医改设计思路，就是减少尖端昂贵医疗资源的供给，扩大基本医疗覆盖面，把原本游离在医疗覆盖面底层民众融括进来，总体上对大众是有益的。

德鲁克《管理的实践》中有个经典三问：

我们的事业是什么？

我们的事业将是什么？

我们的事业究竟应该是什么？

医院在自身的经营管理中，也应该多问问：

我们的业务是什么？

我们的业务将是什么？

我们的业务应该是什么？等问题，

它能让我们在进行业务发展和学科建设时目标更明确，

少走弯路和减少不必要的成本浪费……

“三明医改”分级诊疗经验——

重要趋势之一：全方位建立紧密型医共体

在三明分级诊疗经验中，最核心的是医共体建设，因此，【2021年11月22日，国家卫生健康委办公厅下发关于推广三明市分级诊疗和医疗联合体建设经验的通知（国卫办医函〔2021〕547号，以下简称《通知》)。】《通知》将推广三明市分级诊疗经验和医疗联合体建设经验放在一起。文件主要从五个方面全面系统，阐述了三明建立紧密型医共体的经验。

一是强调管理体制“紧密”。不管是城市医疗集团还是县域医共体，必须强调“紧密型”，紧密型体现在县乡村、人财物高度统一管理，体现在医疗资源和信息共享，体现在管理、责任、服务、利益共同，体现在医联体内部规章制度、技术规范、人员培训、业务指导、质控管理、工作考核“六统一”管理。

二是强调补偿机制“统一”。

《通知》指出，医联体牵头单位统筹医保基金和公共卫生资金使用。为了避免高度统一的医联体之间缺乏竞争、最终缺乏活力，《通知》规定，统一全市各区县医保政策，参保人员可在全市范围自主选择医联体，并按照“钱随人走”的原则，推动医联体间形成良性竞争格局，促进各医联体提高卫生健康服务质量和水平。

三是强调优质资源下沉“推力”。

三明经验体现在两个方面，一是医务人员在医联体内的各级医疗卫生机构执业，不需办理执业地点变更和执业机构备案手续；二是依托县域医疗卫生服务技术平台，开展医联体内远程短视频医疗服务。四是强调基层人才培养。三明经验最值得学习的是，委托医学院校定向培养本土化全日制大专层次医学生，毕业后直接充实到基层全科医生队伍，学生在校学习期间，毎位学生毎年学费6600元，由市级财政全额支付。五是强调医防协同管理。三明市建立人员队伍、服务项目、资源、工作、培训、考核六项协同运行机制。

“三明医改”分级诊疗经验——

重要趋势之二：注重发挥中医药作用！

分级诊疗是指，按照疾病的轻重缓急及治疗的难易程度进行分级，不同级别的医疗机构承担不同疾病的疗， 逐步实现从全科到专业化的医疗过程。在制度建设规划中， 基层医疗机构的主要职责是为诊断明确、病情稳定的慢性病患者、康复期患者、老病患者、晚期肿瘤患者等提供治疗、康复、护理服务。完成65％以上的病人首诊在基层任务，最终使县域内诊率提高到90％左右，基本实现大病不出县。然而，由于基层服务能力不强，病人基本不认可基层的医疗服务，因此，近年基层医疗机构的门急诊占比， 不但没有提高反而逐年下降，怎么办？三明分级诊疗经验中专门提出，要求加强中医药工作整体设计，始终与三明医改同规划、同部署、同挂进，成立由市政府分管领导担任组长的国家中医药发展综合改革试验区建设领导小组，各有关部门各司其责，加强沟通协调。全面加强中医药服务网络体系建设，发挥市级中医院龙头带动作用，做强县级中医服务网络，实现基层中医馆全覆盖。加大中医药扶持引导，专门设立中医辨证论治费、中药饮片药事服务费，提高中医诊疗服务项目价格，实行中药饮片80％医保报销，及24个中医非药物疗法医保零起付线报销政策。

“三明医改”分级诊疗经验——

重要趋势之三：强化政府两大责任政府应该承担办医责任。

在三明医改中，政府责任体现得比较充分。《通知》总结为两项责任：

一是保障责任，

即健全科学、可持续的财政投入机制， 符合区域卫生规划的公立医院的基本建设、大型设备购置、重点学科发展、公共卫生服务等投入由政府负责，财政投入増加明显。对2012年改革前符合规定的债务，纳入地方政府债务统一管理，本息由各级政府承担。

二是管理责任，

即加大卫生健康行政部门行业管理力度，科学规划医疗机构布局规模，严禁公立医院举债建设，规范公立医院设备采购、专项基金、结余资金的使用管理，加强医疗质量和安全管理。实际上，这些责任在国家诸多医改文件中不止一次提到过，三明把这些要求都落到了实处。为确保两项责任落实到位，还要善于发挥绩效考核“指挥棒”作用。地方各级卫生健康行政部门，要落实医联体、公立医院等绩效考核的有关要求，并加强考核结果运用。医联体内部要加强对成员单位的绩效考核，考核结果与薪酬分配、评优评先等挂钩。