2021年，试点医院基金支出同比下降3.4%，次均住院费用同比下降8.1%，患者个人负担同比下降400元，轻症入院现象也得到了遏制。以烟台毓璜顶医院为例，该院2021年基本医保本地住院在总人次增加5.1%的前提下，住院的药品、耗材等成本项目还同比下降了1.76亿元，每住院人次平均成本降低1200余元。

2021年，试点医院手术及操作组病例数同比增长27.8%，表明医院服务能力得到提升，越来越多的急危重症、疑难杂症在市内就可得到有效治疗，家门口就可享受到高效优质的医疗服务。

2021年全省率先在8家医院（占基金的40%）实施DRG实际付费，今年进一步增加付费医疗机构数量，目前总数已达到256家。

日前，在烟台毓璜顶医院进行“心脏冠脉支架介入治疗”后，市民王先生顺利出院回家，这次住院费用不到3万元。而放在两年前，有相同病情并采用同样治疗方案的患者，住院花费是4.7万元。

这种变化，对老百姓而言，是住院时间更短、药品耗材价格更低。而在这背后，实际上是医保DRG付费带来的一场颠覆性革命。

DRG付费，是目前世界公认最有效、最科学的医保支付方式之一。DRG也曾被业内称为是“比药品带量采购威力更大的核弹”。2019年，这场改革浪潮在我国掀起，烟台市决心破浪！建立400人改革“专家团”，率先在8家医院启动改革试点……3年的“破浪行动”，烟台市的医保支付发生了巨大的变化：改革医疗机构总量达到256家，患者次均住院费下降8.1%，个人负担同比下降400元，2021年医保基金支出比2019年减少3.5亿元……

医院转型了、基金提效了、患者减负了，DRG改革让医保、医疗、患者实现了“三方共赢”。

医院：控费内生动力增强，管理走向“精耕细作”

什么是DRG付费？DRG全称是“按疾病诊断相关分组”，“通俗点讲，患者完成治疗后，医保根据预先确定的标准，按病组向医院打包付费。超出部分由医院承担，结余部分医院可留用。”市医保局医药服务管理科科长史纪元介绍，这种付费行为，是发生在医保基金和定点医院之间的变化。

以往，医保在跟医院结算时，采取的是按项目付费模式，即根据诊治过程中所涉药品、耗材、检验检查项目，患者实际使用了多少，医保就按比例支付给医院。在这种模式下，医疗服务项目越多，医院从医保获得的补偿也就越多。这不仅容易导致过度医疗、医保基金的浪费，还会带来医药费用上涨、群众负担加重等问题。

反观DRG支付方式，会根据住院患者的疾病严重程度、治疗方法复杂程度、诊疗资源消耗程度以及合并症、并发症等因素，将所有疾病分成几百个“诊断相关组”，最后以组为单位，打包确定医保付费标准。

史纪元为记者算了一笔账，形象地讲明白了DRG的逻辑：假设烟台市所有医疗机构做一次冠状动脉支架手术的平均费用是3万元，医保部门会把3万元作为“冠状动脉支架手术”这一病组的支付标准。医院每做一次该病组手术，医保就会向其支付3万元。在这种“一口价”付费模式下，医院如果实际花费成本少于3万元，就会产生医保费用结余收入，反之，超支部分由医院自己承担。这意味着，有了“天花板”的约束，医院将会自动控费，自觉规范诊疗行为。DRG改革促使医院管理逐步走向“精耕细作”。

患者：住院时间缩短就诊负担减轻

在医保、医院、患者的三角关系里，既然患者和医院之间的付费方式不变，患者又是如何从DRG中获益的？滨州医学院烟台附属医院质管办主任于龙广为记者举例说明：DRG支付方式改革后，医院的成本管控意识增强，以7天左右一个化疗疗程的某恶性肿瘤患者为例，改革前一个住院疗程的平均药品费用8000元左右，DRG支付改革后医院规范药品使用，使用成本更低、治疗效果无区别的高性价比替代药品，一个疗程的药品费用只需要4600元左右，比改革前减少约3400元，切实减轻了患者就医负担，改善了患者就医体验。

“DRG支付改革并不是单纯的控费手段，改革已深化到医疗临床路径、检查检验、药品耗材使用等医疗服务全过程。”史纪元认为，DRG改革，让作为群众“保命钱”“救命钱”的医保基金发挥出了最大效用，最终受益的是广大患病群众。

从试点情况看，“腾笼换鸟”改革效果正在逐步释放——2021年，试点医院基金支出同比下降3.4%，次均住院费用同比下降8.1%，患者个人负担同比下降400元，轻症入院现象也得到了遏制。以烟台毓璜顶医院为例，该院2021年基本医保本地住院在总人次增加5.1%的前提下，住院的药品、耗材等成本项目还同比下降了1.76亿元，每住院人次平均成本降低1200余元。

实施按DRG付费后，促进了医生改变诊疗与处方习惯，减少了过度诊疗等不合理行为。2021年，试点医院手术及操作组病例数同比增长27.8%，表明医院服务能力得到提升，越来越多的急危重症、疑难杂症在市内就可得到有效治疗，家门口就可享受到高效优质的医疗服务。

医保：基金从被动“买单”转向“精准付费”

近日，国家医保局传来好消息，我市代表全省参加了国家级改革评估验收并获评优秀，DRG烟台路径行稳致远。这路径是如何一步步蹚出来的？

2019年9月，省医保局印发《关于印发按疾病诊断相关分组付费省级试点城市名单的通知》，将烟台市纳入首批按疾病诊断相关分组付费省级试点范围。市医保局迎难而上，分析全市200多家住院医疗机构历时三年多来350多万条病案数据、7亿多条结算数据，科学划分DRG分组，经过两年的充分准备，2021年全省率先在8家医院（占基金的40%）实施DRG实际付费，今年进一步增加付费医疗机构数量，目前总数已达到256家。

看似寻常最奇崛，成如容易却艰辛。4年改革，信息系统支撑、专业队伍培训、精进评价体系、完善配套政策，医保局多方面推进实施。

打造“一口清”。采取请进来讲，走出去学、到医院谈等丰富多样的培训方式，打造一支素质高、业务强的DRG改革队伍。先后组织“DRG付费论坛”“医保DRG业务能力提升行动”等各类培训、指导活动20余场次，培训指导5000多人次。建立涵盖医保、财务、病案、临床等专业的DRG付费专家团队，及时指导改革，协助项目推进。

凝聚“一条心”。通过权重谈判，修正历史数据中不合理医疗行为；组织专家参与病案评审，对编码等问题形成专家共识；让医务工作者共同参与改革，体现了医保医疗“共建、共治、共享”的愿景。

建成“一张网”。烟台市医保局建立DRG评价体系，实现各等级医院间、不同科室间，医疗服务能力、效率和安全质量的比较评定，促进医院间合理竞争，实现精细化管理。同时完善基金监管长效机制，建立信用惩戒体系，开展全覆盖检查，加大处理处罚力度，维护医保基金安全。