当下医院很困难，但越是这样，越需要改善经营管理，而通过薪酬制度改革调动全员积极性，是走出困境的快捷之路
  提高医务人员薪酬待遇是国家政策要求
  薪酬改革经费有四个来源
  当前提高经营管理能力必须牢牢把握改革和经管两大主题
  最近，疫情胜利了，而医院处境尤为尴尬。很多医院亏损严重、发不出工资，面临经营危机乃至于濒临倒闭。医务人员在抗疫付出太多之后，又不得不面临降薪的“痛苦”局面。原本说好的公立医院应该坚持公益性，政府要承担四大责任（领导、管理、保障、监督等）一直没有完全到位。加之当下整个经济不景气，政府也困难，谈保障更是恓惶。
  一提到薪酬制度改革，大家就摇头，钱在哪儿呢？而且由于医保严管，医院又不适应这节奏，本来做的不够好的运营管理更是找不着北，医院自然也缺钱。因此，提高薪酬就是梦。那么，怎么让梦想成真？今天笔者就与大家聊聊这事。
  提高医务人员薪酬待遇是国家政策要求
  1.医师收入与付出不相称。2018年1月9日，中国医师协会在2018年会上发布了《中国医师执业状况白皮书》显示，三级医院的医师平均年收入为8.6万元，二级和一级医院约为6.9万元。尽管这一收入水平医师仍然不如意，但与2011年95.66%，2014年65.9%相比，认为“我的收入与付出不成正比”的比例在下降，而且收入低已不是医师职业评价的主要影响因素。也许有人对调查结果有疑问，但可以公开的说，这个调查是2016年到2017年中国医师协会全国共计4.46万家医疗机构共约 14.62 万医师参与的。
  2.“两个允许”提出。2016年8月全国卫生与健康大会在北京召开。会议指出，广大医务人员是医药卫生体制改革的主力军，要从提升薪酬待遇、发展空间、执业环境、社会地位等方面入手，调动广大医务人员积极性、主动性、创造性。医疗行业培养周期长、职业风险高、技术难度大、责任担当重，应该得到合理的薪酬。要尊重医务人员的劳动成果和辛勤付出，提高医务人员的薪酬水平，体现多劳多得、优劳优酬。这方面改革的步子可以再大一点，允许医疗卫生机构突破现行事业单位工资调控水平，允许医疗服务收入扣除成本并按规定提取各项基金后主要用于人员奖励，同时实现同岗同薪同待遇，激发广大医务人员活力。
  3.深化薪酬制度改革。2021年8月27日，人社部、财政部、国家卫健委、国家医保局和国家中医药局五部门联合印发了《关于深化公立医院薪酬制度改革的指导意见》（人社部发〔2021〕52号，简称《指导意见》）。《指导意见》要求人力资源社会保障、财政部门会同公立医院主管部门，综合考虑当地经济发展、医疗行业特点和医院财务状况、功能定位、工作量、服务质量、公益目标完成情况、成本控制、绩效考核结果等因素，根据“两个允许”要求，科学合理确定并动态调整公立医院的薪酬水平。
  提高薪酬的钱从哪里来？
  关于公立医院薪酬制度改革的经费来源，《指导意见》提出：各地要拓宽深化公立医院薪酬制度改革经费渠道，深入推进医疗、医保、医药“三医”联动改革，推进全面取消药品耗材加成、药品耗材集中带量采购、医疗服务价格优化、医保支付方式改革、药品耗材使用监管等改革，逐步提高诊疗、中医、护理、手术等医疗服务收入在医疗收入中的比例，支持深化公立医院薪酬制度改革。在确保收支平衡的前提下，合理确定人员支出占公立医院业务支出的比重。落实政府投入政策。对因规范开展药品集中采购和使用而减少医保基金支出的医院，当年度医保总额预算额度不做调减。公立医院应完善内部考核办法，根据考核结果分配医保结余留用资金，主要用于相关人员绩效。完善公立医院收入中可用于工作人员收入分配的资金管理政策，实行全面预算管理，强化公立医院成本管控，提高运营效率，更加注重内涵发展、技术发展、水平发展、服务发展。
  根据《指导意见》，实际上公立医院薪酬制度改革的经费主要有四个来源：
  一是向改革要，这是最主要的一个来源。《指导意见》要求深入推进医疗、医保、医药“三医”联动改革，也就是药品（耗材）要下去（推进全面取消药品耗材加成、药品耗材集中带量采购）、服务要上去（医疗服务价格优化，逐步提高诊疗、中医、护理、手术等医疗服务收入在医疗收入中的比例）、医保要保住（医保支付方式改革）。
  二是政府要给。《指导意见》提出，落实政府投入政策。尽管《指导意见》没有再陈述，实际上医改文件中都有，即政府对公立医院基本建设和设备购置、重点学科发展、人才培养、符合国家规定的离退休人员费用和政策性亏损补贴等有保障责任。
  三是向政策要。《指导意见》明确，对因规范开展药品集中采购和使用而减少医保基金支出的医院，当年度医保总额预算额度不做调减。同时医院还应该享受一定比例的降价收益“分成”。
  四是医院要省。《指导意见》一方面要求医院应完善内部考核办法，根据考核结果分配医保结余留用资金，主要用于相关人员绩效，使其发挥作用。另一方面，要求提高医院经营管理水平，完善公立医院收入中可用于工作人员收入分配的资金管理政策，实行全面预算管理，强化公立医院成本管控，提高运营效率，更加注重内涵发展、技术发展、水平发展、服务发展。
  当前提高经营管理能力必须牢牢把握改革和经管两大主题
  尽管《指导意见》明确提出公立医院薪酬制度改革的经费有四个来源，但从当前情况看，要全面“落实政府投入政策”显然很难，而落实“因规范开展药品集中采购和使用而减少医保基金支出的医院，当年度医保总额预算额度不做调减”却只需要医保局说到做到，而最终薪酬经费只能靠自己，即提高经营管理能力是唯一安全可行的办法。
  那么具体怎么提高？笔者认为，必须牢牢把握改革和经管两大主题。
  所谓改革就是紧紧围绕以医保按病种付费为核心，深入推进医疗、医保、医药“三医”联动改革，特别特别重要的，一是极端重视医疗服务价格改革工作，按照价格改革要求，积极主动参与医疗服务价格改革工作。《深化医疗服务价格改革试点方案》提出，医疗服务价格改革要结合医疗服务特性加强分类管理，对普遍开展的通用项目，政府要把价格基准管住管好；对于技术难度大的复杂项目，政府要发挥好作用，尊重医院和医生的专业性意见建议，更好体现技术劳务价值。二是积极主动实施DRG/DIP按病种付费工作。
  所谓经管包括经营和管理。经营要解决的是发展动力问题，核心是决策，是做正确的事，即谋划方向、确立实现路径措施、及时研判形势与修正错误、实施有效的绩效激励。管理要解决的是运营边界问题，核心是执行，是正确的做事，即确保决策不打折扣的执行、确保不跑偏不越矩，造成不必要的麻烦和损失。
  具体怎么做？当务之急要做的就是建立与按病种付费相协调的绩效薪酬体系，用好《指导意见》赋予的医院内部分配自主权。按照《指导意见》，医院可以在核定的薪酬总量内，采取多种方式自主分配。具体有哪些方式？《指导意见》给出了四种，即四个“可”：可继续完善岗位绩效工资制度，也可结合本单位实际，自主确定其他更加有效的分配模式。可探索实行年薪制、协议工资制、项目工资等灵活多样的分配形式。可根据不同岗位职责要求，自主设立体现医疗行业特点、劳动特点和岗位价值的薪酬项目，充分发挥各项目的保障和激励作用。最终实现一个改革目标，即：逐步建立主要体现岗位职责的薪酬体系，实行以岗定责、以岗定薪、责薪相适、考核兑现。合理确定内部薪酬结构，注重医务人员的稳定收入和有效激励，进一步发挥薪酬制度的保障功能，充分体现公立医院的公益属性。
  对于如何体现“有效激励”，《指导意见》同样提出五点要求，一是公立医院内部分配应充分体现医、护、技、药、管等岗位差异，兼顾不同科室之间的平衡，向关键和紧缺岗位、高风险和高强度岗位、高层次人才、业务骨干和作出突出成绩的医务人员倾斜，各地结合实际向人民群众急需且专业人才短缺的专业倾斜，努力使综合性医院儿科、产科、急诊科、感染科等紧缺专业医师的薪酬水平不低于医院医师薪酬平均水平。二是内部分配要充分体现知识、技术、管理等要素的价值，合理拉开收入差距，避免平均主义。三是公立中医医院内部分配要鼓励使用中医药技术方法。四是适当提高低年资医生的薪酬水平，统筹考虑编内外人员薪酬待遇。五是严禁向科室和医务人员下达创收指标，医务人员薪酬不得与药品、卫生材料、检查、化验等业务收入挂钩。