DRG/DIP付费下医院如何管理医保结算“亏损”

北京华一康健国际医院管理中心http://www.huayikangjian.com2023-05-26 08:23:33

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以DRG/DIP改革为核心的医保支付方式改革,其主要目的就是要引导医疗机构改变当前粗放式、规模扩张式运营机制,转向更加注重内涵式发展,更加注重内部成本控制,更加注重体现医疗服务技术价值。面对医保支付方式的转变,一些没有及时转变管理理念和管理方式的医院可能出现暂时“亏损”,面对这种情况,医院要怎样做才能“扭亏为盈”呢? 

一、DRG/DIP医保“亏损”原因有哪些?

DRG/DIP支付方式改革,是在预算管理的基础上,按照DRG/DIP分组规则对区域内病种分组,参照前3年历史费用进行权重或分值标化,结合医保住院预算测算费率或点值,按照各家医院出院病人进行结算。权重或分值标化测算公式:

DRG/DIP权重(分值)测算=该DRG/DIP区域内前三年(7:2:1)次均费用÷区域内前三年(1:2:7)次均费用×1(100、1000)

传统按照项目后付费下,医保部门考核的出院者次均费用,与总额预算结合,作为对医院计算的依据,医院通过收治轻微病人可以拉低次均费用。DRG/DIP付费下,参照各DRG/DIP组次均费用进行权重(分值)标化, 也就是医疗行业治疗该病种的平均水平,医院原来各DRG次均费用高于平均水平,医院出现医保亏损的概率就会大大增加,低于平均水平,医院医保结余的概率就会增加。导致DRG/DIP付费下医保结算亏损主要有“十大”原因:

原因1:绩效激励导向偏失导致。

传统按照项目后付费方式下,医院不做项目就得不到医保的结算支付,医院绩效激励大部分采取按照医疗项目(RBRVS)点值或成本核算(收支结余)提成模式,激励多做项目多得。面对DRG/DIP预付费,医保部门不在是按照全部次均费用考核医院,而是精细化按照DRG/DIP分组给各个病组(种)设置了收入的封顶线,绩效激励做的项目越多医院资源消耗越大,超过DRG/DIP各病组(种)收入封顶线,都是医院的成本,不仅医保部门不结算支付,医院还要支付科室绩效工资,导致医院出现“双亏”的局面。

例如:同样的病种,按照项目后付费,按照DRG或DIP付费,绩效激励方法不变。

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原因2:以医技补医过度检查导致。

鉴于医疗服务价格不到位,医院主要通过医技检查收入获得补偿,为了增加医技检查收入,医院争相增加购置大型医疗检查设备,出现了过度医技检查现象。还有防御性质导致过度医技检查,例如由于防范医疗纠纷风险、防范药占比超标、防止科室收入下降导致绩效减少,都推动了过度医技检查。在按照项目后付费下这些医技检查是收入,在DRG/DIP预付费条件下,过度医技检查收入超过了各DRG/DIP预付费金额即是医院的成本,DRG/DIP医保亏损就增加。

原因3:不合理用药导致。

传统医保付费模式下,药品是医保确认支付的依据,少用药品医保不支付,多用药品大部分也支付,医院及医生对合理用药关注度不高,只是对抗菌药物、药占比关注度高。按照DRG/DIP付费下,在收入预算一定的条件下,如果用药不合理,虚高定价药品使用占比过高,将会侵蚀医院的合理收入,导致医院出现DRG/DIP亏损。

原因4:不合理用材导致。

传统按照项目后付费下,与药品一样,收费耗材可以纳入医保报销,用耗材多少、价格高低,医院和医生关注度不高,只是对国考的高值耗材以及集采的耗材关注度高。DRG/DIP预付费下,收费耗材打包在内,如果医院关注度不高,不能精细化采取性价比管理,使用虚高定价耗材占比过高,就导致医院资源消耗增加,医保亏损加大。

原因5:医疗服务价格偏低导致。

因医疗服务价格偏低,不能体现医务人员劳动服务价值,DRG/DIP权重(分值)测算是基于费用法,导致DRG/DIP权重(分值)不合理,进而导致支付价格不合理,从而导致DRG/DIP亏损。

原因6:DRG/DIP支付机理不熟悉导致。

医院对DRG/DIP支付机理不熟悉,学习研究政策不到位,与医保沟通不到位导致亏损。例如DRG付费下,对于普通入组病例、未入组病例、费用极高病例、费用极低病例、其他特殊申请按项目付费患者等支付结算规则不清楚,从而导致DRG医保亏损。DIP付费下,对于低倍率病例、高倍率病例、极高倍率病例等支付结算规则不清楚,从而导致DIP医保亏损。

原因7:观念认识错误导致。

医院管理停留在规模粗放式增收阶段,依然认为多做项目多收入,停留在医保适度超支观念,不清楚DRG/DIP付费规则已经变化,关注病种结构对医保盈亏影响不够,从而导致费用资源浪费,进而DRG/DIP医保亏损。

原因8:与医保部门沟通不到位导致。

DRG/DIP支付方式改革,明确要求强调,健全医疗保障经办机构与医疗机构之间协商谈判机制,促进医疗机构集体协商,科学制定总额预算,与医疗质量、协议履行绩效考核结果相挂钩。医保部门处于“需方”地位,医疗部门处于“供方”地位,供需双方是矛盾统一体,没有医保基金的安全可控可持续,就不会有医院的医保收入保障。DRG/DIP支付方式改革,虽然是医保部门引领,医院要多参与,积极与医保部门多沟通,一些医院由于沟通不到位,不清楚政策支付条款,从而导致DRG/DIP医保亏损。

原因9:临床路径没有有效执行导致。

面对DRG/DIP支付方式改革,医院临床路径执行的不好,不能充分发挥临床路径对于医疗服务行为的规范作用,从而导致DRG/DIP医保亏损。DRG/DIP费率(分值)其实就是行业的费用标准路径,通过费用路径法倒退临床推行,可以有效控制亏损。

原因10:缺乏信息化支持导致。

面对DRG/DIP大数据,医院DRG/DIP信息化建设跟不上,靠传统的手工方式,无法实现事前的预算管理、事中的监管,等到医保结算了出现亏损,已经成为沉淀成本。虽然有些医院上了DRG/DIP管理系统,主要功能依然停留在为质控和规范层面,不能为医院精细哈成本核算及运营管理提供支撑,造成“信息孤岛”。

二、DRG/DIP总额预算管理如何影响医院亏损?

DRG/DIP支付方式改革,影响医保结算的核心要素有几个,暨预算总额、病组(病种)、权重(分值)、费率(点值)和系数。

由于DRG/DIP基于区域住院预算总额控制,给区域内各医疗机构住院费用设置了“天花板”,为了确保医保基金安全风险可控,医保部门通过“预算费率(点值)”和“清算费率(点值)”,保障医保基金可持续高质量发展。DRG/DIP费率(点值)受住院预算及患者数量直接影响,计算公式为:

DRG/DIP预算费率(点值)=区域DRG/DIP医保住院预算÷∑区域各DRG/DIP总权重(分值)

在DRG/DIP区域预算总额控制下,区域内各家医院诊疗医保住院患者越多,年终清算就可能出现费率(点值)贬值,区域内各家医院诊疗医保住院患者减少,年终清算就可能出现费率(点值)升值,疫情期间受封控影响,一些实行DRG/DIP付费的地区住院患者数量出现下降,导致DRG/DIP清算费率(点值)升值,随着封控解除,许多地方结合新年度的区域住院预算总额,考虑到患者数量增加,对DRG/DIP费率(点值)进行了调整,医院不能及时挑战运营管理思维,从而导致DRG/DIP医保亏损大增。

三、DRG/DIP付费下医院如何才能“有的放矢”减亏及止亏或“扭亏为盈”

医保部门 “车同轨、书同文”标准化建设,为DRG/DIP支付方式改革打下坚实的基础。DRG/DIP付费下医院如何才能才能“有的放矢”减亏及止亏或“扭亏为盈”。

第一,入对组。DRG/DIP付费是基于病案首页和医保结算清单,病案首页是DRG/DIP入组的基础,入组正确与否直接影响到医保结算支付,因此,医院要切实加强院内病案管理,重视编码管理,入对组提高病案管理质量,减少因为编错碼入错组导致的DRG/DIP亏损。

第二,算清账。DRG/DIP基于预付费资源受限的情况下,医院如何通过合理规范的医疗,既保证医疗质量安全,又要获得合理的经济效益,就需要医院及医生提前算清DRG/DIP预收入账,强化预算管理作用。

第三,控好费。通过算清了DRG/DIP收入预算账,通过,使用集采药品和耗材,合理用药和合理用材,切实降低药品耗材成本,通过合理规范医技检查,控制过度检查,强化控费把DRG/DIP医保盈亏控制在萌芽状态,从事后管理关口前移。

第四,核成本。DRG/DIP医保盈亏不是医院真实的盈亏,需要核算实际业务成本,才能清楚DRG/DIP盈亏,因此要加强DRG/DIP成本核算,方式陷入DRG/DIP医保盈亏管理“误区”。

第五,盈亏明。通过DRG/DIP收入预算管理,控制医保盈亏,成本核算,可以算明DRG/DIP实际盈亏账,为分析DRG/DIP经济贡献和学科贡献提供决策参考,为医院内部绩效考核提供依据,为医保DRG/DIP付费提供数据支持。

DRG/DIP业务盈亏=DRG/DIP预收入±DRG/DIP医保盈亏-DRG/DIP业务成本

第六,调结构。通过DRG/DIP盈亏分析,把病种划分为“战略病种、优势病种、适宜病种、劣势病种”,加强学科建设,强化病种结构调整,提高医院顺应DRG/DIP付费的软实力。

第七,变绩效。DRG/DIP基于预付费,给各DRGDIP设置的收入的封顶线,医院绩效工资核算模式,需要与DRGDIP付费导向相适应,医院绩效工资核算方式需要变革,从激励量的粗放式增长向激励内涵效益质量提升转变,取消按照项目点值(RBRVS)激励方式,细化从科室成本核算向DRGDIP成本核算核算考核转变,按照病种精准激励,实现医疗服务能力与经济效益双丰收。

第八,会申诉。DRGDIP付费,是医保部门基于历史费用法的标化测算,不是基于成本法,由于医疗服务价格不合理、药品耗材灰色收入导致的价格虚高,权重(分值)标化就会存在不合理,因此,对于DRGDIP亏损偏离较大的病种,医院应会申诉多沟通。

总之,DRGDIP支付方式改革,大势所驱势不可挡,医院要加快学习理解政策,为减亏及止亏或“扭亏为盈”,必须转变粗放式管理方式观念,以全面预算管理和业财融合为核心,以成本核算和绩效管理为工具,加强精细化运营管理,走“提质增效”内涵质量效益型发展之路。


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