DRG时代下医院精细化管理势在必行

北京华一康健国际医院管理中心http://www.huayikangjian.com2023-05-30 08:43:05

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DRG到底是什么?对于医院管理者来讲,它是提升医疗质量的管理工具,是彰显医院整体实力的重要抓手,而对医保来讲, 其最终目的就是控制医疗费用的过快增长。
  2021年11月26日,国家医疗保障局印发《DRG/DIP支付方式改革三年计划》,明确了时间节点、目标任务、重点内容,并要求三年内全覆盖。
  因此,医院对DRG支付方式需要积极配合,及早适应。那到底DRG时代的医院精细管理该怎么做?医院管理层应该重视哪些方面?
  01、主动适应改革
  医疗机构应及时调整战略,由原来的扩张式发展转变为内涵式发展。医保在按项目付费时代,通过多开药、多使用贵的耗材,多做检查,即项目越多,收费就越多,医院收入就越高,这种靠无序扩张就能够挣钱的发展模式,已经一去不复返。那如何在DRG支付时代,实现医院的高质量发展?
  一是转变思想认识。认清DRG支付做为世界公认的较为先进和科学的支付方式之一,是有效控制医疗费用不合理增长,建立公立医院运行补偿新机制,实现医保患三方共赢和推进分级诊疗促进服务模式转变的重要手段。
  二是强化分工协作。DRG作为一个系统性工程,对于医院来说,不仅涉及到信息系统建设、也涉及到病案、临床、质控等各个科室的协作分工,这就需要强有力的协调能力,同时,明确职责、协同配合。如:管理层:制定有效政策,加强培训与管理,协调解决各项矛盾,提出质量控制要求以及违规防范要求;临床医生:规范诊疗行为和术语,正确书写诊断及首页,在病程和辅助检查报告中能够体现支持依据,按临床路径提出简化程序和层级间的关系;质控部门:负责优化流程日程监管,学透DRG 相关文件及相关知识,用好质检报告,把控整体医疗质量。
  三是强化制度建设。制度管人、流程管事、团队打天下。医疗机构应把制度建设放在首位,通过制度先行,不断规范流程,提高工作效率和工作质量,降低管理风险。如通过组织管理和制度建设,考核医院各科室是否积极参与到 DRG 付费中,并制定相应的措施以保障DRG 付费的顺利开展和有效运行。其中管理制度建设包括病案管理、临床路径管理、成本核算管理、绩效考核制度建设等配套措施的建立和考核。
  02、提高病案质量
  病案的质量直接影响 DRG 分组和付费标准测算的准确性,也能反映实施 DRG 付费的医疗机构诊疗规范情况,因此,医院应把改善病案质量作为重中之重。如果病案首页填写不准确或者信息缺失,直接影响后续的医疗支付。医院管理层和各临床科室应从病案首页完整性、主要诊断选择准确率等方面对病案首页质量进行评价。
  一是临床要“写得准”。正确的主要诊断,全面的并发症/合并症,全面的手术操作,都应规范、全面、准确填入病案首页。
  如在实际诊疗过程中进行有创呼吸机治疗[大于等于 96 小时],如果漏填会导致DRG入组不同,医保拨付费用差异性就很大,医院损失也会很大。
  举例
  出院主诊断:J44.000 慢性阻塞性肺病伴有急性下呼吸道感染;
  其他出院诊断:R57.200脓毒性休克,E87.600低钾血症。
  主手术操作:有创呼吸机治疗[大于等于 96 小时],总费用64269元。
  假如漏填呼吸机治疗(大于等于 96 小时),入内科组:ET21慢性气道阻塞病,伴有严重并发症或合并症。根据绵阳市2018年-2020年历史数据测算,以三甲费用参考医保拨付费用11446元,亏损52823元。
  同样的主诊断与其他诊断,正确填写主手术操作:96.7201  呼吸机治疗[大于等于96小时],优先入MDCA先期分组疾病及相关操作组:AH19有创呼吸机支持≥96小时或ECMO或全人工心脏移植术。根据绵阳市 2018 年-2020 年历史数据测算,以三甲费用参考医保拨付费用71381元,结余7112元。
  以上案例可看出,住院医师必须在病历记录(病程记录、出院记录、出院证等)、医嘱单(呼吸机治疗开始时间、停止时间)、病案首页(呼吸机治疗必须填在手术操作第一行主手术操作栏)、收费记录等如实填写呼吸机治疗情况,核实呼吸机治疗累计时间,有创呼吸机治疗大于等于96小时的一定不能漏填错填。
  除了呼吸机时间,主要诊断、其他诊断、主要手术/操作、年龄、新生儿入院天数、入院类型、体重等多项关键信息的漏填也会对入组产生影响。
  二是病案要“编得对”。正确理解诊疗信息,准确翻译ICD-10及ICD-9手术操作编码。
  如部分00码在医保版属于灰码不入组,不入组医保就不拨费用,该病例医院全亏损。0000 组(不入组)指由于疾病诊断/手术或操作编码不规范等原因导致的不能正常入组的病例,包括不能进入任意 MDC 和进入了某 MDC 但是不能进入该MDC 内任意内科 ADRG 等情况。
  ICD -10是一个以病因为主的多轴心分类系统。ICD分类依据疾病的4个主要特征,即病因、部位、病理及临床表现。除个别情况外,疾病诊断至少会存在核心成分,即部位+临床表现是基本部分。医师下的疾病诊断要规范完整,编码员编码要精准。编码员针对00码要核查病历(病程记录、手术记录、出院证、医嘱单、检查检验报告等),核对编码,当好翻译官,用精准的编码体现诊疗过程。根据病历真实情况,尽量在同亚目下优先使用长码条目,其次选择非00码条目,最后选择00码条目。
  举例:
  出院主诊断:胆囊结石伴有急性胆囊炎,无其他诊断,住院后行腹腔镜下胆囊切除术,总费用10113元。
  其一,出院主诊断选:K80.000结石伴有急性胆囊炎,灰码(00码)不入组,亏损10113元,
  其二,主诊断选:K80.000x004(同亚目下长码)胆囊结石伴慢性胆囊炎急性发作,主手术:无(主手术漏编),导致入内科组:HU15急性胆道疾患、不伴并发症或合并症。根据绵阳市 2018 年-2020 年历史数据测算,以三甲费用参考医保拨付费用4480元,亏损5633元。
  其三,主诊断选:K80.000x004(同亚目下长码)胆囊结石伴慢性胆囊炎急性发作,主手术:51.23  腹腔镜下胆囊切除术,入手术组:HC25胆囊切除手术、不伴并发症或合并症。根据绵阳市 2018 年-2020 年历史数据测算,以三甲费用参考医保拨付费用10431元,结余318元。
  三是财务要“费用准”。分类准确,费用准确。财务科应根据《病案首页费用分类与医疗服务收费分类对照表》,严格做好住院病案首页费用归类,确保每笔费用类别清晰、准确。
  四是信息要“传得全”。在信息系统中设置核对功能模块,对病案数量、财务信息、诊断、手术操作、入组、分值等多维度进行医院与医保局数据核对,保证医院与医保局信息的一致性。为确保数据传送无误,需要医保科、信息科、病案科、临床科室、财务科等通力协作完成,对上传的信息进行审核、校对,保证信息传递的准确、全面。
  03、重视KPI指标
  医院要顺应DRG付费方式的要求,引入DRG 关键指标,并通过 DRG在绩效管理中的应用,发现问题及时整改及落实,不断完善考核体系。
  一是总权重是绩效考核的基础。在DRG付费制度中,一方面,医保资金拨付是按照总权重多少付费的;另一方面,总权重数整体反应医疗业务风险程度、时间消耗和资源消耗等,所以要以总权重数作为科室或医生考核激励的基础。
  二是病例组合指数值(CMI 值)是绩效考核的重点。CMI是指一个科室或医生平均每份病例的权重,反映的是科室或医生个人收治病例的总体特征。CMI值是一个相对数,可以横向进行比较,CMI值越高,说明难度和技术含量越高。所以CMI值是科室或个人绩效考核重点,使之能够引导科室或医生引进新技术,提升技术水平,优化病种结构。
  三是权重≥2病例绩效考核要倾斜。权重≥2的病例一般都是疑难重症,或三四级手术,体现学科实力和影响。考核激励机制,要有利于鼓励科室和医生收治疑难重症病例,多做三四级手术。
  四是时间消耗指数是绩效考核的导向。利用费用消耗指数和时间消耗指数评价科室或个人的绩效,如果计算值在1左右表示接近平均水平;小于1,表示医疗费用较低或住院时间较短;大于1,表示医疗费用较高或住院时间较长。
  五是DRG付费盈亏是绩效考核的参考。由于费率和权重的设计,做不到百分之百精准,部分病种会亏损比较严重,这就需要科学的对各科室病种进行分析和预算,对科室盈亏进行考核,要兼顾公益性,不能简单粗暴的出台“盈利奖励、亏损扣罚”的政策。
  04、规范服务行为
  DRG监管考核中强调的重点监控推诿患者,分解住院、降低标准住院、“高编码”、减少必要医疗服务、诱导住院患者外购药品耗材等违规行为。作为医疗管理者,必须主动规范医疗行为。
  一是促进临床路径标准化。各科室要确定适合自身诊疗技术和诊疗水平的临床路径,规范医疗服务行为,以保证质量、控制成本为特征,按病种规划最合理的医疗和护理方案。
  二是达成临床共识。发挥绩效指挥棒作用,通过绩效考核驱动推动临床路径执行,促使医生由“被动”变“主动”,提高入径率,降低退出率。加大对违规行为的考核惩处力度。重点要监管科室或医生推诿患者,分解住院、“高编码”、升级诊断和服务不足等情况。
  三是质量控制。质量控制是临床路径管理的核心环节,是临床路径实施效果的最重要保障。临床路径质量控制工作主要包括事前、事中和事后三个环节。事前建立院科二级质量监控体系,制定奖惩方案,对员工进行岗前培训。事中进行环节质量成立检查组定期检查,定期组织检测评价工作。事后进行终末质量考核,建立临床路径实施结果报告反馈制度,将发现的问题通知相关责任人;综合分析,提出整改意见和措施,不断提高路径管理质量。
  05、完善成本管控
  不同医院DRG病种成本不一,DRG支付下形成“成本竞赛”,只有着力于解决群众“看病难、看病贵”的问题,以低成本获得竞争优势,以高服务质量获得群众认可,才能始终立于不败之地。因此,必须建立适应DRG改革的成本管理体系。
  一是建立以DRG为核心的成本核算体系。按照医保支付的DRGs支付预算,加强对病种成本核算,确定DRGs相关疾病组病种成本,并进行分析评价,对不合理药品消耗、卫生材料消耗、检查费用,进行剔除,确定标准成本。按照腾笼换鸟的思路,把不合理的费用用于支付医疗技术服务功能提升。
  二是建立临床专科运营管理体系,组建运营团队,深入临床一线,分析经营管理中存在的问题,提出有针对性的发展建议,指导临床科室提高运营管理水平;在各临床科室设置临床运营助理,负责组织内部运营分析、协助科室绩效管理和推进支付方式改革等工作。
  三是完善成本管控机制。根据DRG例均收益与成本的关系,精准地评价DRG病组运行情况,将病组分为优势病组、潜力病组和劣势病组。对优势病种,给予重点扶持与激励倾斜。对于潜力病组,在持续做好分级诊疗和成本管控工作的基础上,持续培育扩大病源,增加诊疗数量。对于劣势病组,做好成本效益评价,精准分析亏损的主要原因和重点环节,并采取针对性管控措施。
  总之,DRG支付方式的运用,不仅帮助医院规范了医疗行为、病历书写及诊断名称,提高了病历质量,使医疗活动有了标准化流程,也促进医院管理模式向精细化管理转变,促进医院改革及提高患者满意度。

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