“十四五”全民医疗保障规划的实施，加快了我国健全多层次医疗保障体系的步伐，为持续改进医保支付机制，并宣布实施《DRG/DIP支付方式改革三年行动计划》，以期实现医保基金使用的提质、降本和增效，而医保支付政策与医院的绩效管理息息相关。本文从绩效管理的角度出发，从成本核算和分析、人才建设、绩效评价体系建设、信息化建设和文化建设5个方面，探索 DRG/DIP支付背景下公立医院的绩效管理路径，为公立医院绩效管理提出针对性建议，以期为公立医院的高质量发展注入动能。
医疗保险是党和国家为提高医疗卫生服务的可及性、减轻百姓就医费用负担、不断增进人民福祉的重要制度安排和重大民生工程。为深化新医改要求、推动医保高质量发展，2021年11月，国家医疗保障局发布了《DRG/DIP支付方式改革三年行动计划》，在全国范围内全面推动建立全国统一、上下联动、内外协同、标准规范、管用高效的医保支付新机制。
公立医院作为我国医疗卫生事业的“主力军”和医改政策的“排头兵”，更要不断探索医保支付方式改革对于增强医院绩效管理的突破口，利用好绩效管理的“指挥棒”作用，以坚持正确的战略决策、开展精确的成本分析、构建专业的人才培养体系、健全科学的绩效评价体系为路径主线，提高医院的绩效管理水平，发挥公立医院在护佑人民健康中的坚强堡垒作用。
一、DRG/DIP付费下公立医院绩效管理的路径思考
1.以成本核算和成本分析为基础
绩效管理是改善成本支出的关键，成本核算与分析也是增强绩效管理水平的基础。在DRG/DIP医保支付背景下，成本核算与分析的重要性更加凸显，医院要提高成本管理意识，探索DRG成本核算和DRG成本分析方法，以绩效目标为导向，以医疗资源消耗量为基础进行成本管理。
我国公立医院在DRG成本核算时可采用医疗项目叠加法，以DRG成本分组为核算对象，自下而上地测算全院每一个科室内所有医疗服务项目的成本，并将其按照病组进行叠加，得出病组成本；再依托大数据，根据病人实际产生的医疗服务项目和次数，计算出每一位病人产生的医疗成本，与单独收费的卫生材料成本和药品成本相加得到患者成本，最终得到医院全部病人的就医成本。或采用成本收入比法，以服务单元的收入和成本为基础计算DRG成本，由于同一病种有着固定的成本收入比，相关病种成本可直接从病案首页费用数据获取，将不同类型的医疗费用整合到成本单元，最后得出不同病种的成本。医院可以通过成本核算环节为成本分析和绩效管理计划提供数据支撑。
在医保基金的总额控制下，成本分析也在绩效管理中扮演着十分重要的角色。首先，DRG成本核算完成后，要分析医院所有DRG病组的收支情况，通过计算DRG成本率、医疗项目收入率、结算差额贡献率、项目结余贡献率4个指标，以了解医院的结余来源，为成本管理和绩效管理提供实际的数据支持；其次，要分析同一DRG病组的成本率和收益率在不同科室间的差异，方便后续对于不同科室制定不同的绩效管理指标。
2.以人才建设为引擎
卫生人才是医疗健康领域的核心要素和医院管理的第一资源，在DRG/DIP支付方式改革背景下，对人才的需求更加迫切。首先，医院要建立激励性和竞争性的绩效考核机制，充分激发人才活力，支持临床、教学、科研和内部管理齐头并进，鼓励医务人员以提高医疗服务质量、提升医疗服务效率为目标，探索诊疗新技术、新项目，积极开展更符合医院、科室自身成本和技术优势的诊疗项目，吸引更多患者、服务好更多患者，并探索高难度病种收治，“人尽其才”以满足日益增长的卫生服务需求，在医保总额预算下提高医院对于优质医疗服务的供给能力。
其次，加强人才培训，提升人才的专业素质和业务水平，让知识与人才引擎赋能病种精益管理，针对DRG和DIP在试点运行时的问题，进一步开展实践培训，让医院管理者和临床医生从根本上理解DRG和DIP付费体系的原理、用途和其他医院绩效管理知识。
3.以绩效评价体系建设为依托
DRG的本质是一种先进的医院管理的评价工具，在推行DRG/DIP医保支付的背景下，公立医院还可以在原来采用关键绩效指标KPI和平衡记分卡BSC等管理工具，以及以诊疗服务项目为评价对象进行定量赋分的RBRVS的绩效考核模式的基础上，探索DRG绩效评价指标，充分发挥DRG在质量、效率、安全方面的评价作用。医院可以将病种分值绩效评价指标与临床绩效评价相融合，细化评价指标，综合考虑医院的医疗服务收入增减率、医保资金盈余率、科研经费占比等。如引入DRG总权重（RW）、覆盖MDC数、病例组合指数CMI、病种质量控制指标、费用消耗指数、平均住院日、合理用药指标来综合评价医院科室的医疗质量、病种成本核算水平、学科建设能力、卫生服务能力等。同时，推行院科两级评价制度，将DRG和DIP综合指标纳入季度、半年、年终工作考核及科室学科评估工作内容，通过考核业务工作量、技术含量、劳动强度，风险程度、工作效率、耗材合理消耗情况等，实现向优秀团队、优秀人才倾斜的分配激励机制，保障物质激励、重视精神激励，充分调动员工积极性，助力实现组织绩效目标。
4.以信息化建设为支撑
DRG和DIP都是依托大数据建立的付费体系，因此信息化建设是支撑医保支付改革的基础。公立医院要基于“互联网 ＋医保”的思想，构建基于质量、效率、费用多个维度，全院、科室、病区、主诊组多个层级的绩效管理信息系统，优化数据采集与分析，实时分析病案病种分组数据，推动数字医疗发展，为支付方式改革和医保费用管理提供科学依据。要着重搭建电子病历系统、病历质控管理系统、医保结算系统、DRG/DIP医疗服务监测与分析系统等，对电子病例共享、病案信息、病种分组、编码信息、费用信息、成本管控等各方面进行监督，重点关注涉及病案的出入院诊断规范、就诊项目名称的完善、病种付费项目处理等，充分利用信息数据推动DRG和DIP支付的高效实施，并通过监管数据对员工的工作量和工作水平进行计算与考核，为综合绩效管理提供客观依据。
5.以文化建设为载体
管理融入文化才有灵魂，文化传承是医院绩效管理的助推器和一种柔性生产力，其让医院绩效管理更加人性化，能增强员工对医院管理的认同感和工作积极性。在DRG/DIP支付方式改革背景下的医院绩效管理中，要注重医院的制度建设，出台配套政策，为文化建设夯实基础，如《医院DRG/DIP支付方式实施办法》《DRG/DIP付费监督管理细则》《医院病案首页质量考核实施方案》和《医院绩效考核管理办法》等，以明确DRG/DIP支付方式改革的总体导向、具体要求、实施路径、监督措施，以及医院绩效管理的目标、评价标准和具体措施，在制度层面引导医务员工加强对DRG/DIP付费改革和绩效管理的科学认知。通过医院、科室集中学习等形式确保医院职工的全员知晓、全员覆盖、全员落实。在全体员工的不断实践与传播中，演变成更符合本医院管理实际的群体意识和基本准则，推进制度管理向文化建设的渗透与转变，进而增强医院绩效管理的水平。
二、结语
DRG/DIP支付方式改革是大势所趋和众望所归，也是深化医药卫生体制改革的必要手段，公立医院必须从可持续发展的角度出发，推动医保高质量发展，主动探索一套全方位多维度的绩效管理路径，通过健全成本测算与分析体系、加强医院人才建设、完善绩效评价体系、强化医院信息管理水平、夯实文化建设等一系列措施，扎实推动DRG/DIP支付方式改革的落地实施，为协同推进医院绩效管理提供运营指导和决策支持，为实现公立医院的社会价值、推进健康中国战略夯实基础。