随着取消公立医疗机构医用耗材加成落地，医院实施耗材成本管控是医院精细化管理的需要。笔者从耗材准入、采购、仓储、使用、监督评价5个阶段浅议耗材成本管控的方法。提出公立医院应实施医用耗材全过程管控，借助规范化的管理方法和互联网物联网等新技术加强耗材管理，实现可追溯管理，降低运营成本。公立医院在具体实施耗材管控中应全员参与、提升信息化水平和完善激励约束机制。
  医用耗材的广泛使用可以提高临床服务质量、降低医疗风险、提高效率。随着时代和科技的发展，医用耗材也得到了显著发展。医院规模的扩张、诊疗范围的扩大、新型高值耗材的出现在改善医疗质量的同时带来了医用耗材消耗量的增长和成本的增加。2019年国务院办公厅明确规定取消公立医疗机构医用耗材加成。随着耗材“零差率”和医保按DRG付费制度的落地，耗材的加成利润被剥离，医院运营模式告别了传统的以耗养医模式。控制医疗成本和降低耗材占比是医院管理的重点。在不降低医疗质量的前提下，加强耗材管控是公立医院精细化管理的重要一步，也是改革的重要内容。公立医院应实施医用耗材全过程成本管控，借助规范化的管理方法和互联网物联网等技术加强耗材管理，实现可追溯管理，降低运营成本。本文主要从耗材准入、采购、仓储、使用、监督评价5个阶段浅议耗材成本管控的方法，并对耗材成本管控提出建议。
  一、医用耗材管理关键点的成本管控
  1、准入阶段
  1.1 准入管理。耗材准入严把审核关，不能盲目申请新耗材，临床医技科室应根据发展规划、科室能力、耗材的成本等多角度论证后再提出申请，把好耗材成本的第一道关。医院耗材管理委员会要把好耗材的审核关，医学工程科、医务处、财务处等职能部门从各自专业方向出发、秉持合法、领先、经济、适用的原则对准入耗材预审。医用耗材管理委员会定期召开耗材准入论证会，由耗材申请人阐述申请理由，委员会论证审核价格是否合理、是否符合医保规定等。在医院开展新技术新项目时要测算耗占比和耗材收益，对耗占比高的项目限量开展。
  1.2 耗材目录管理。梳理医用耗材目录时要公平、公正。医疗耗材品种多、品牌多、供应商多、产品信息不规范，管理起来有难度。医院在耗材的选择上应该在质量和价格之间寻找平衡，摸清在医用耗材的品种、规格、品牌以及科室各种耗材的消耗量。品种型号齐全、运营规范、信誉度好的厂家是医院的首选。对价格相同的同种耗材则优选对公益活动或医院发展支持力度大的品牌。不盲目追求进口材料，可选择性价比高的国内品牌。医院应控制同一品种耗材所属厂家的数量。
  2、采购阶段
  2.1 价格管理。用好带量采购，提高议价能力。国务院发布的《治理高值医用耗材改革方案》鼓励医疗机构联合开展带量采购。公立医院应认真梳理使用量大、价格高、临床使用成熟的耗材，与其他医疗机构联合开展带量采购或加入跨省联盟采购。公立医院招标和采购人员应切实提高自身商务谈判能力，从纵向和横向分析产品价格，以量换价、挤干耗材水分，有效控制耗材成本。
  2.2 供应商管理。医院应建立健全供应商管理，量化评价指标。医学工程科的采购组应审核供应商的营业执照注册证、供应商的经营许可证、产品的医疗器械注册证、生产厂家的产品授权资格、销售人员授权资格证的真实性和有效期，确保供应商不在各级政府和医院的黑名单中，还应综合评价产品的质量、价格、物流能力、供应商的服务质量，不良产品一经发现应立即停用并剔除该供应商。
  2.3 验收管理。库房管理人员应根据医院的规定程序和标准验收，不能让不合格产品、劣质产品、过期产品混入，检查产品内外包装是否完整、是否有检验合格证，按规定质检和抽检。
  3、仓储阶段
  3.1 盘存管理。医学工程科应每月定期盘点，财务人员不定期抽查，并由审计部门监督。医学工程科要分析耗材报废、损失的原因，将耗材报损现象纳入质控体系考核。医院库房管理人员应确保耗材存放安全，防止不必要的耗材损失。
  3.2 二级库管理。为规范医用耗材临床使用管理，公立医院应进行二级库管理。二级库房应将医用耗材分类管理，保障二级库房储存安全，控制储存的湿度和温度，防止耗材发生发霉现象。医用耗材二级库房应专人负责耗材领用、日常管理和发放。医用耗材二级库房的领用要根据科室库存和临床实际需求利用。领用申请单的信息应注明耗材的详细信息。二级库房还应严格控制二级库的库存量，设定安全储备，防止缺货风险；同时为防止积压，二级库房的库存不宜超过半个月。发放耗材时要按“先进先出”和“近效期先出”的原则发放。医院完善二级库管理信息系统。
  二级库管理流程：（1）科室或二级库提出耗材请求，经审核后形成采购单。（2）供货商根据供货清单供货并办理相关手续，同时将条形码打印在包装盒上。（3）移库，即根据需求将耗材转移到提出需求的二级库中。（4）当科室在使用时通过扫码自动完成出库，出库数据传送到医院的HRP系统中。对于没有使用的耗材会进行“退库”，根据医生、护士、库房签字后退货给供应商，耗材的成本不计入当期成本。HIS与二级库信息系统关联，护士录入使用医用耗材的医嘱后便能直接从物资管理系统中减去库存。二级库管理系统可以实现耗材从申请、采购、入库、移库、核销、结算的全流程闭环管理，有效提升耗材管理水平和控制耗材成本，确保医院实现少投入多产出，使医院的管理更加精细化、运营更加高效；改变了“以领代销”的财务计账方式，科室成本能准确反映消耗量。
  3.3 零库存管理。医院依据各科室的耗材使用计划和信息化平台，实现“零库存”与自动补货，降低耗材的仓储管理成本、减少资金占用、提高耗材周转率。与供应商建立良好的联系，当科室有需求时可督促供应商及时送货，提升配送效率。
  3.4 可追溯管理。医疗耗材的可追溯性一是医院管理需要。医用耗材可能出现耗材实际剩余量和库存数量不等或冒名顶替等现象，把医用耗材从生产、采购、使用的全过程贯穿起来，减少人工录入的工作量，减少错误的发生和人为的失误与舞弊，使医用耗材的使用透明可查。二是医疗安全的需要。通过条形码管理可以追溯到供应商、批次、型号等，还可以追溯到使用的医生、护士和患者,为医疗纠纷提供证据、遇到不良事件可以及时准确召回。国家明确要求对重点关注的十大类高值医疗耗材要实行全流程追溯，加强对高值耗材的监控，实现批次追溯耗材不良事件。条形码技术普遍运用于医院高值耗材的管理中。基于物联网的RFID技术在今后的物资管理中可以运用地更加广泛。
  RFID能快速扫描与批量扫描，读取时不受实物形状大小限制，可重复使用等特点，可使低值耗材管理也能够实现定量管理、追溯管理、自动补货。融合了RFID技术和物联网技术的智能柜用于高值耗材管理，特别是对于手术室无人值守的管理，解决护理人员工作量大、与HIS连接实现自动补货、自动扣费、解决贵重耗材的积压和短缺等问题。智能柜需要人脸识别或者指纹识别，安全有保障，并且责任到人。利用物联网技术可以实时地对耗材进行入库、出库、盘点、预警，和医院的物资管理系统可实时交换数据。
  4、使用阶段
  4.1 临床路径管理。建立基于DRG的病种临床路径管理。医用耗材成本的监控和管理是控制DRG成本的关键。医院按照DRG临床路径管理，建立一个合理的耗材使用临床路径，既做到了控费又保证了医疗质量。
  4.2 预算管理。医院应基于医院的发展目标、历史数据和政策法规，制定医院预算总额、均次耗材费用标准和耗材占比标准，并将指标分解到临床科室。对手术室、介入室、放射科等耗材使用量大的科室指标有所倾斜，也应重点监控。对科室不能单独收费材料应采取预算、定额、标准等多种方式进行管控。
  4.3 医保管理。医院医保部门应加强医保政策的学习，提高医保政策宣传力度，防范因违规使用耗材而导致医保不能回款或高值医用耗材使用过度而导致医保超支。尤其是医保支付方式改革后，医保按DRG付费的广泛实施，如何合理使用耗材、管控耗材是医院运营的关键。
  4.4 科室管理。科室应建立耗材使用规范和规范使用点评制度。亚学科主任每天晨会交班后集体阅片，评价前日手术后片子是否按术前计划进行；同时阅读次日手术患者片子，制定手术计划和所用耗材。各组长参照讨论结果进行术前准备；专家定期对各亚学科术后片子进行抽查，评价是否按耗材使用规范使用耗材，针对存在问题提请晨会讨论，对违反耗材使用规范者，视情节严重提出处罚意见；邀请院外专家针对创伤、关节、脊柱等耗材大户，随机抽查既往病史，检查规范使用情况，提出整改意见。
  5、监督与评价阶段
  5.1 加强成本数据监测。建立耗材成本实时监控预警机制，监测库存消耗水平，建立床日、DRG、医疗收入与成本消耗定额关系，实时预警提示。监控库存安全，预防缺货成本发生，要根据医院实际情况为维修配件和特殊商品如N95口罩、防护服等建立安全库存。
  5.2 加强核心耗材管理和超常规耗材管理。（1）加强核心耗材控制。将手术中起主要作用和难以替代的高价值耗材确定为核心耗材，通过控制核心耗材供给，实现优化医院病种收治结构等目的，核心控制带动辅助耗材控制，从而降低整体耗材占比。（2）加强超常规耗材管理，对超常使用医用耗材进行预警管理。对医院使用量排名前十的非目录耗材进行使用量和使用患者情况进行分析，追溯患者信息，反馈至医务部门，由医务部门对耗材使用的合理性进行论证。
  5.3 建立耗材消耗责任制度。对成本数据进行考核与分析，将耗材成本管理指标作为绩效分配的参考指标。制定合理的奖惩机制，将医生的绩效与收费材料的使用挂钩，将护士的绩效与不可收费材料的使用挂钩，有效激励员工参与到耗材成本管控中。
  二、耗材成本管控建议
  1、提高全员参与度
  按传统思维成本管理不只是财务核算人员的工作。成本管理应由事后管理转变为全周期管理。招标办公室在招标环节把好降低采购成本的第一道关；医学工程科负责采购和管理并配合医务处、护理部监测科室耗材消耗量与科室业务量的相关性以减少不必要耗材支出，做好验收保管工作，防止报损、过期等造成的浪费；财务部门主要负责数据指标的反馈、绩效管理方案的制定和核算；医务部门主要负责论证临床使用医用耗材的合理性；纪委和审计部门主要负责监督耗材采购是否合法合规；医务人员诊疗行为中对耗材的选择与使用则是耗材成本发生的核心；信息中心主要负责网络建设和数据支持，把制度、流程模式系统化，可以提高工作效率，减少错误，节约人力成本。
  2、提高医院信息化水平
  供应商的管理、库存管理、二级库管理、零库存管理、耗材追溯管理、财务管理都需要信息化的支撑才能保障工作高效高质量的开展。大数据、物联网、5G、区块链等新技术的运用也让医院管理更加透明与高效。公立医院需要充分发挥信息化的作用，让成本管理具备更高的精细化程度，有力支持成本精细化管理的推进，让信息在全院范围内流动，让耗材成本管控渗透到医院的各个方面。
  3、健全耗材管控激励约束机制
  第一，公立医院在出台成本管控考核方案时，应该根据医院的实际情况和业务流程设置适合自己医院的成本管控的关键节点职责。让医院耗材的全流程全周期都有相应的责任，并设置与之相适应的考核标准，在制定医院绩效方案时将耗材成本管控结果作为重要指标。第二，设置有效的考核制度，激励员工将耗材成本控制落到实处。第三，优化耗材成本管理预警机制。运用先进的信息技术有效畅通监督预警沟通渠道，能及时发现问题、及时沟通、及时解决。
  三、小结
  随着医疗改革的不断深化，公立医院应进行精细化管理，严格控制运营成本，优化调整运行机制，提高核心竞争力，提升医疗价值。在耗材零加成和医保按DRG付费等各种压力下，“优选、优采、优供、优管、优评”的全流程管控能起到缓解医院运营压力的作用，对医院运营起到降本增效的作用。医用耗材成本管控可以提高医院资金使用效率，优化耗材全流程管理，形成控制成本的院内文化。耗材成本管控的实施可以控制医疗费用的不合理增长，提高患者对医院医疗服务的满意度，医院在实现公益性的同时致力于运营管理水平的提高将是医院今后长抓不懈的重点。