一位患者在县医院出院时惊讶地发现，他的住院费用比预想的少了数百元，住院天数也缩短了两天，这背后的变化正源于一场席卷全国医疗系统的医保支付方式改革

医保改革了，让看病更透明更省钱，这次住院只花了700元。2025年夏天，79岁的王阿姨在长春市朝阳区人民医院心内科办理出院手续时，惊喜地对记者说。

不久前，她因身体不舒服就近来到这家医院，从控制血糖、血压，再到心脏病等老年基础病检查，总共只花费700元。

与此同时，在西北地区的华池县人民医院，妇产科患者家属刘先生也为一项新服务点赞：我妈住了5天院，今天在护士站就能一站式办理出院手续，不用上下楼来回跑了。

DRG付费改革颠覆了我国实施多年的按项目付费模式，将医疗付费方式从为治疗过程付费转变成为治疗结果付费。医保部门对同组患者确定相似医疗费用，打包支付给医疗机构。科学确定病组、权重和系数，全面落地2.0版分组方案，优化分组精准度，以更好契合临床实际。

对于许多基层医疗机构而言，这场改革带来了前所未有的挑战。在DRG付费方式下，医院需要通过精细化管理控制成本，但这对于资源有限的基层医院来说并非易事。

破局之道：基层医院的改革实践

DRG改革，已初见成效。

精细化成本管控成为医院管理的核心。华池县人民医院创新「智能审核+人工复核」双轨质控机制，开展内控制度建设，及时整改修正问题。2025年，该院筛查歧义病例138例，整改不合理收费46项。优化诊疗流程，提升带量采购和基药占比，药占比同比下降3.2个百分点。结果互认、云胶片、合理用药等12个管理系统，实现HIS、PACS、LIS互联互通。该院推出的「床旁结算」服务，让患者在护士站就能完成出院手续，无需上下楼来回跑。   

改革在逐步实现医、保、患三方共赢，参保患者的次均住院费用、平均住院日和患者负担分别较改革前下降了14.79%、11.41%、12.79%。

乌鲁木齐市的改革成果同样显著。2025年，该市118家定点医疗机构全面纳入DRG支付体系，覆盖9.95万人次住院患者。改革后患者平均住院天数缩短1.35天，医院过度诊疗得到有效遏制。

乌鲁木齐市某三甲医院骨科患者张大爷深有体会，他因股骨颈骨折住院，去年类似病情的邻居住院12天，花费近3万元，而他这次只用了10天，费用少了4000多元。「以前听说住院要做一堆检查，这次医生只开了必要的影像学检查和实验室指标，术后康复指导也更到位，早出院还能省护理费，」张大爷笑着说。这背后是医院针对DRG分组优化了诊疗流程，比如原本常规开的营养补充剂不再作为必选项，而是根据患者实际情况调整，临床路径更规范，过度检查、过度用药的情况明显减少。

华池县人民医院的成绩单同样亮眼：通过实行DRG支付方式改革，2024年该院平均住院费用下降了62.81元，平均住院天数同比下降了0.15天，CMI值（病例组合指数）提升了0.01。更重要的是，该院耗占比、药占比大幅下降，高倍率病例占比下降了1.1%。

这一系列数据的积极变化，直观地展现出DRG付费改革为患者带来的切实利益。患者不仅在经济上减轻了负担，住院时间的缩短也减少了对正常生活和工作的影响。同时，CMI值的提升反映出医院收治疑难复杂病例的能力有所增强，医疗服务的质量和技术水平得到了提高。

对于医院而言，DRG付费改革促使其优化内部管理，提高医疗资源的利用效率。医院需要更加精细化地管理医疗流程，合理安排资源，提升诊疗效率和服务质量，以适应改革后的付费模式。这也推动了医院加强学科建设和人才培养，提升整体医疗实力。

随着DRG付费改革的持续推进，越来越多的地区和医疗机构将从中受益，「医、保、患」三方共赢的局面将更加稳固。    

医保杠杆：引导分级诊疗落地 

DRG付费改革不仅是支付方式的转变，还成为引导医疗资源优化配置的强大杠杆。

山东省医保局全面实行基层病组，将适宜在基层开展的常见病、多发病纳入DRG/DIP病组，实行同城同病同价，支付标准不受医疗机构等级影响。这一政策直接打破了「大医院看病贵、基层医院没人去」的怪圈——家住济南市历下区的王大爷患慢性支气管炎多年，以前总觉得「大医院药好、医生水平高」，每月都要坐半小时公交去省中医院拿药，现在社区卫生服务中心不仅能开同样的慢性病药物，医保报销比例还和大医院一样，他笑着说：「省下的车费够买两斤鸡蛋，还不用挤电梯排队。」

基层医疗机构也因稳定的支付预期激活了服务动力，泰安市某乡镇卫生院针对纳入基层病组的高血压、糖尿病等病种，专门引进了动态血压监测仪、糖化血红蛋白检测仪，邀请县医院全科医生每周坐诊带教，今年上半年接诊的常见病患者数量同比增长22%，门诊次均费用却下降了8%。

而三级医院则得以集中资源聚焦疑难重症，比如青岛市立医院将原本用于普通胃肠炎诊疗的门诊资源调整至消化内科重症监护室，今年开展的内镜下黏膜剥离术（ESD）数量同比增加30%，让更多晚期胃癌患者获得了精准治疗的机会。

这种「小病在基层、大病到医院、康复回社区」的分级诊疗模式，正通过DRG付费的杠杆作用，逐步从「纸上规划」变成「现实图景」。

这一政策支持基层医疗卫生机构提高诊疗水平和收治能力，引导基层首诊、资源下沉。山东省医保局宣布，年度新增医保基金重点向基层医疗卫生机构倾斜，逐步提高县域内医保基金用于基层医疗卫生机构的比例。内蒙古自治区医保局和卫健委联手出台措施，通过差异化医保支付政策，拉开不同等级医疗机构的报销比例。其中，参保居民在乡镇卫生院、社区卫生服务中心就诊的政策范围内报销比例较二级医院高10～15个百分点，较三级医院高20～25个百分点。

这一「梯度报销」机制像一根「指挥棒」，让患者从「往大医院挤」转向「先到基层看」。包头市青山区先锋社区卫生服务中心的全科诊室里，62岁的糖尿病患者王阿姨拿着刚测的糖化血红蛋白报告说：「以前怕社区医院不准，非要去市医院挂号，现在报销比例差这么多，而且社区医生还能帮我联系上级医院的专家远程短视频会诊，没必要再跑远路了。」

数据显示，今年上半年内蒙古基层医疗卫生机构门诊量同比增长18.6%，其中慢性病患者占比提升至45%，而三级医院普通门诊量占比则下降了9个百分点。

如内蒙古自治区人民医院将原本用于普通感冒、胃肠炎的门诊诊室调整为肿瘤精准治疗中心，今年开展的靶向治疗病例数同比增加35%，不少晚期肺癌患者获得了更个性化的治疗方案。这种因医保支付差异形成的「倒逼效应」，正让分级诊疗的「金字塔」结构愈发稳固。

这一「经济差」成了慢性病患者选择基层的「指挥棒」——同样一盒降糖药，在社区医院买能省30多块，一个月下来就是近百元的节省，让像王阿姨这样的患者主动把「拿药点」从市医院转到了社区。

包头市青山区先锋社区卫生服务中心的药剂科主任李阳翻着处方统计册说：「今年上半年，我们中心基药处方量占比从去年的62%涨到了78%，其中糖尿病、高血压等慢性病常用药的基药使用率几乎达到了90%，患者再也不用为了买盒常用药跑十几公里去大医院了。」

医疗卫生机构基药销售金额同比增长29%，其中慢性病治疗药物占比超过65%，不少基层医院的基药目录还针对性增加了10余种慢性病特效药，让患者「用得上、用得起」的药越来越多。

呼和浩特市新城区东风路社区卫生服务中心的高血压患者张大爷举着刚拿到的降压药说：「我吃的硝苯地平控释片，社区报销后才花12块，比大医院便宜一半，而且社区医生每周都给我测血压，调整用药，比以前方便多了。」

未来展望：持续深化改革的路径

随着DRG付费改革深入推进，各方正在探索持续深化的路径，以进一步巩固改革成果。

红河州医疗保障局着力建立多元化支付方式，除了DRG付费外，还不断完善打包付费制度，探索精神卫生医疗机构实行按床日付费支付方式改革。

目前，针对基层常见的高血压、糖尿病等慢性病，当地已启动「门诊统筹+慢性病管理」打包付费试点，将患者的挂号、检查、用药、随访等服务整合为一个付费单元，预计年底前覆盖80%的基层医疗卫生机构，不仅能降低患者单次就诊成本，还能引导基层医生提供更连续、规范的健康管理服务。

对于精神卫生领域，按床日付费改革已在3家县级精神卫生机构试点，通过合理确定床日付费标准，鼓励机构优化住院流程，减少不必要的住院天数，试点以来患者治疗满意度提升了22%，医保基金支出增速较改革前下降了15个百分点。

下一步，红河州将总结试点经验，逐步将多元化支付方式延伸至中医诊疗、康复护理等特色服务领域，推动基层医疗机构向「以健康为中心」转型，同时联动医保智能监控系统，通过大数据分析动态调整付费标准，既保障基金安全，又激发医疗机构提升服务质量的内生动力，让医保支付更精准对接群众健康需求。

乌鲁木齐市医疗保障局计划持续完善政策体系，优化服务流程，强化基金监管。该局将完善DRG动态调整机制，申请特例单议国家级试点，推进中医药支付课题研究。

同时，聚焦基层医疗服务能力提升，探索建立基层特色服务支付激励机制，对开展中医治未病、慢性病康复、老年护理等服务的基层机构给予政策倾斜，引导基层从「治病」向「治未病+康复护理」转型，推动分级诊疗落地。针对群众异地就医的痛点，进一步优化异地就医备案流程，扩大跨省联网定点医疗机构覆盖范围，推进门诊慢特病费用跨省直接结算，提升就医结算便捷度。 

在基金监管方面，升级医保智能监控系统，运用大数据、人工智能等技术，对就医行为、费用发生、基金支出等全流程进行动态监测，建立「事前预警、事中审核、事后监管」的全链条监管体系，严厉打击欺诈骗保行为，确保基金安全可持续。 

此外，加强与卫生健康、财政、市场监管等部门的协同联动，完善医保支付与医疗质量、药品耗材价格、医疗服务价格的联动机制，形成改革合力。未来，还将持续跟踪试点效果，及时总结经验，动态调整完善政策，推动医疗付费模式更加精准对接群众健康需求，让医保改革成果更多更公平惠及全体市民。

这场改革远未结束，但基层医院已经在阵痛中找到了破局的方向。